Comprendere le esclusioni dell'assicurazione sanitaria e la copertura credibile
Alla fine della giornata, le compagnie di assicurazione private e i piani sanitari sono imprese focalizzate sulla loro linea di fondo finanziaria. È nel loro interesse, quindi, escludere le persone con condizioni preesistenti, imporre un periodo di attesa prima dell'inizio della copertura o addebitare premi più alti e spese vive per coprire le persone con condizioni preesistenti, poiché è probabile che queste persone costano l'assicuratore di più nelle spese di risarcimento. Ma tali disposizioni sono impopolari e rendono più difficile per le persone ottenere la copertura sanitaria, motivo per cui varie normative statali e federali hanno regolamentato questo problema nella maggior parte dei mercati assicurativi.
Una condizione preesistente può essere qualcosa di comune come l'ipertensione o allergie, o gravi come il cancro, il diabete di tipo 2 o problemi di salute cronici per l'asma che colpiscono una grande parte della popolazione.
Prima del 2014, nella maggior parte degli Stati, un piano sanitario individuale del mercato (il tipo che comprate voi stessi, invece di ottenere da un datore di lavoro) potrebbe negare la copertura per qualsiasi cosa relativa alle vostre condizioni preesistenti, addebitarvi premi più alti in base alla vostra storia medica , o addirittura respingere l'applicazione del tutto. E se ti iscrivevi al piano di un datore di lavoro, hai affrontato potenziali periodi di attesa per la copertura delle condizioni preesistenti se non avessi mantenuto una copertura continua prima di iscriverti al nuovo piano.
The Affordable Care Act e Condizioni pre-esistenti
Uno dei tratti distintivi della legge sulla protezione del paziente e della cura accessibile firmata in legge nel marzo 2010, era l'eliminazione dei requisiti di condizione preesistenti imposti dai piani sanitari.A partire da settembre 2010, i bambini di età inferiore ai 19 anni con condizioni preesistenti non hanno potuto negare l'accesso al piano sanitario dei loro genitori e le compagnie di assicurazione non potevano più escludere condizioni preesistenti dalla copertura sanitaria di un bambino.
E a partire da gennaio 2014, tutti i nuovi principali piani di salute medica (compresi quelli venduti in borsa e quelli venduti fuori dallo scambio) dovevano essere garantiti, il che significa che le condizioni preesistenti non possono più essere prese in considerazione quando un candidato si iscrive. I premi possono variare solo in base all'età, al codice di avviamento postale, all'uso del tabacco e alle dimensioni della famiglia. Quindi una persona nel mezzo della cura del cancro pagherà lo stesso premio del suo vicino di casa della stessa età che è perfettamente in salute, e i trattamenti contro il cancro saranno coperti dal nuovo piano sanitario.
Più avanti in questo articolo, daremo un'occhiata all'espansione di piani che non sono una copertura medica importante (e che continuano ad escludere condizioni pre-esistenti) sotto l'amministrazione Trump. Ma prima, diamo un'occhiata a come sono state trattate le condizioni preesistenti prima che le riforme dell'ACA entrassero in vigore:
Esclusione pre-esistente pre-ACA
Pre-ACA, una condizione preesistente potrebbe influire sulla copertura assicurativa sanitaria. Se stavi richiedendo un'assicurazione nel mercato individuale, alcune compagnie di assicurazione sanitaria ti accetterebbero condizionatamente fornendo un periodo di esclusione condizionale preesistente o un'esclusione totale sulla condizione preesistente.Anche se il piano sanitario ti aveva accettato e pagavi i premi mensili, non avresti avuto copertura per alcuna assistenza o servizio correlato alla tua condizione preesistente. A seconda della polizza e dei regolamenti assicurativi del tuo stato, questo periodo di esclusione potrebbe variare da sei mesi a un'esclusione permanente.
Piani di mercato individuali
Ad esempio, Lori era uno scrittore freelance di 48 anni, ottenendo copertura sanitaria nel mercato individuale pre-ACA. Ha la pressione alta che era ben controllata da due farmaci. Decise di acquistare la sua assicurazione sanitaria che includeva la copertura dei farmaci. L'unico piano sanitario a prezzi accessibili che poteva trovare aveva un periodo di esclusione di 12 mesi per la sua pressione alta. Per i primi 12 mesi della sua politica, tutte le sue affermazioni (comprese visite mediche e farmaci) correlate alla sua pressione sanguigna elevata sono state negate. Tuttavia, in quel primo anno di copertura, ha anche avuto l'influenza e un'infezione del tratto urinario, entrambi completamente coperti perché non erano condizioni preesistenti.
Sebbene siano stati utilizzati periodi di esclusione condizionale preesistenti, era anche comune vedere le esclusioni di condizioni preesistenti permanenti nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali. Sotto tali esclusioni, la condizione preesistente non verrebbe mai coperta dal piano. Una persona che si è fratturata un braccio in un incidente di snowboard nella sua adolescenza e si è ritrovata con una bacchetta di titanio nel braccio avrebbe potuto offrire un piano sul mercato individuale in seguito, ma con un'esclusione permanente su qualsiasi cosa relativa alla "fissazione interna" (cioè, la canna e qualsiasi altro hardware) nel suo braccio.
Nel momento in cui l'ACA è stato emanato, le esclusioni di condizioni preesistenti stavano diventando meno comuni e gli aumenti dei tassi di sottoscrizione stavano prendendo il loro posto più frequentemente. Quindi, nell'esempio di Lori, sopra, una compagnia di assicurazione sanitaria potrebbe aver accettato di coprire Lori in pieno (compresa la sua ipertensione), ma con un premio che era del 25% o 50 percento più alto del tasso standard per qualcuno della sua età.
Ora che l'ACA è stato implementato, le condizioni preesistenti non sono più un fattore di prezzo o di eleggibilità e le domande di assicurazione non richiedono più informazioni sulla storia medica quando le persone si iscrivono.
Piani sponsorizzati dal datore di lavoro
Se ricevessi un'assicurazione sul posto di lavoro, a seconda del tuo datore di lavoro e dei piani di salute offerti, potresti aver avuto un periodo di esclusione preesistente. Tuttavia, il periodo di esclusione era limitato a 12 mesi (18 mesi se si è iscritto in ritardo nel piano sanitario) e si applicava solo alle condizioni di salute per le quali si richiedeva un trattamento nei 6 mesi precedenti l'iscrizione al piano sanitario (queste protezioni potenziate sotto il datore di lavoro - piani sanitari sponsorizzati erano dovuti a HIPAA, discusso di seguito).
Ad esempio, il 34enne Mike ha ottenuto un nuovo lavoro dopo essere stato disoccupato e non assicurato per quasi un anno. La sua nuova società ha permesso ai dipendenti di partecipare al suo piano sanitario alla fine del primo periodo di paga. Mike ha avuto una leggera asma e ha riportato un infortunio al ginocchio giocando a basket quando aveva circa 20 anni. Ma nei sei mesi precedenti al momento in cui si era iscritto al piano sanitario del suo datore di lavoro, non aveva visite mediche e non prendeva medicine. Non era soggetto, quindi, a nessun periodo di esclusione per le sue condizioni preesistenti. Poco dopo aver iniziato a lavorare, l'asma peggiorò, ma fu completamente coperto da tutte le sue cure relative all'asma perché non era considerato una condizione preesistente dal momento che non aveva ricevuto cure per questo nei sei mesi precedenti l'arruolamento. nel piano del suo datore di lavoro.
Ora che l'ACA è stato implementato, non è più importante se Mike avesse avuto una copertura prima di aderire al piano del suo nuovo datore di lavoro, o se avesse cercato un trattamento per qualsiasi condizione medica nei mesi precedenti l'adesione al piano - le sue condizioni preesistenti sono coperte modo.
HIPAA e copertura credibile
Nel 1996, il Congresso approvò l'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), una legge che fornisce una protezione significativa per voi e i vostri familiari, in particolare quando vi state iscrivendo a un piano offerto da un datore di lavoro. Queste protezioni includono:- Limiti all'uso di esclusioni di condizioni preesistenti nei piani sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro.
- Impedisce ai programmi sanitari sponsorizzati dal datore di lavoro di discriminarti negandoti la copertura o addebitandoti di più per la copertura in base ai problemi di salute del tuo o di un familiare.
- Di solito garantisce che se acquisti un'assicurazione sanitaria, puoi rinnovare la copertura indipendentemente dalle condizioni di salute della tua famiglia.
E anche se le protezioni HIPAA non si estendevano alla copertura del mercato privato, alcuni stati avevano adottato regolamenti che consentivano agli individui idonei all'HIPAA di acquistare una copertura di emissione garantita sul mercato individuale (HIPAA eleggibile significa che la persona aveva almeno 18 mesi di copertura credibile senza una lacuna di oltre 63 giorni e la più recente copertura credibile era sotto un piano sponsorizzato dal datore di lavoro, un piano governativo o un piano ecclesiastico, inoltre, l'individuo deve aver esaurito il COBRA se era disponibile e non può essere idoneo per Medicare o Medicaid).
Ma nella maggior parte degli stati, prima del 2014, se gli individui idonei all'HIPAA dovevano acquistare la propria assicurazione sanitaria e avevano condizioni preesistenti, la loro unica opzione garantita era il pool statale ad alto rischio.
Sebbene l'amministrazione Trump ei repubblicani al Congresso abbiano tentato (senza successo) di abrogare e sostituire l'ACA nel 2017, l'abrogazione dell'ACA non avrebbe influito sull'HIPAA, che precede l'ACA da quasi due decenni.
Copertura accreditata
Una caratteristica importante di HIPAA è conosciuta come copertura credibile. La copertura accettabile è la copertura assicurativa sanitaria che hai avuto prima di iscriverti al tuo nuovo piano sanitario, purché non sia stato interrotto da un periodo di 63 o più giorni. La quantità di tempo che hai avuto una copertura assicurativa sanitaria "credibile" potrebbe essere utilizzata per compensare un periodo di esclusione condizionale preesistente nel tuo nuovo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro, prima che l'ACA eliminasse i periodi di esclusione condizionali preesistenti.La linea di fondo: Se hai avuto almeno 18 mesi di copertura sanitaria al tuo precedente lavoro e ti sei iscritto al tuo nuovo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro senza una pausa di 63 giorni o più, il tuo nuovo piano sanitario non potrebbe sottoporli a un'esclusione di condizioni preesistente. Questa protezione del consumatore era già in atto prima dell'ACA e gli sforzi di abrogare e sostituire l'ACA (nel 2017 ma anche i potenziali sforzi futuri) non avrebbero alcun impatto su questa disposizione, in quanto fa parte di HIPAA piuttosto che dell'ACA.
Ad esempio, Greg ha deciso di cambiare lavoro per migliori opportunità di promozione. Ha lavorato con un reclutatore e ha trovato un nuovo lavoro, che ha iniziato due settimane dopo le dimissioni dalla sua posizione precedente. Il suo nuovo lavoro ha offerto un'assicurazione sanitaria simile, disponibile dopo il primo mese di lavoro, e si è iscritto a un piano famigliare. Sebbene Greg fosse in buona salute, sua moglie aveva il diabete di tipo 2 e uno dei suoi figli aveva l'asma.
Greg aveva lavorato per la sua precedente compagnia per 2 anni, durante i quali la sua famiglia era coperta dal piano di quel datore di lavoro. Non aveva copertura durante le due settimane in cui era tra un lavoro e il primo mese del suo nuovo lavoro, ma la sua durata non assicurata era inferiore a 63 giorni. Quindi, nonostante le condizioni di salute preesistenti nella sua famiglia, il piano di salute di Greg non era in grado di imporre un periodo di esclusione delle condizioni preesistenti.
Ora che l'ACA è stato implementato, il datore di lavoro di Greg non può imporre periodi di attesa pre-esistenti su nuovi iscritti, indipendentemente dalla loro anamnesi o dalla storia dell'assicurazione sanitaria. Ma anche senza l'ACA, la famiglia di Greg sarebbe stata protetta da esclusioni di condizioni preesistenti e periodi di attesa, rispetto a HIPAA.
Condizioni preesistenti e amministrazione Trump
Il presidente Trump ha fatto una campagna per la promessa di abrogare e sostituire l'ACA. Si è insediato con una maggioranza repubblicana sia alla Camera che al Senato, e i legislatori repubblicani hanno spinto per l'abrogazione dell'ACA in tutto il mandato dell'amministrazione Obama.Ma una volta che la realtà dell'abrogazione era a portata di mano, i leader repubblicani al Congresso non sono stati in grado di raccogliere abbastanza sostegno per approvare alcuna delle bollette di abrogazione dell'ACA considerate nel 2017. La Camera ha approvato l'American Health Care Act per abrogare le porzioni dell'ACA, ma diverse versioni del disegno di legge non sono state approvate al Senato, quindi la misura non è stata mai emanata.
L'ACA non è stato abrogato
A partire dal 2018, l'unica disposizione dell'ACA che era stata abrogata era la pena del mandato individuale, con abrogazione effettiva dal 2019. Le persone che non erano assicurate nel 2018 sono ancora soggette a una sanzione, ma coloro che non sono assicurati nel 2019 e oltre non devono affrontare una sanzione, a meno che il loro stato non ne implementi uno (il Massachusetts aveva già un mandato individuale prima dell'ACA, DC e New Jersey hanno creato mandati individuali per il 2019 e oltre, e il Vermont avrà un mandato individuale fino al 2020).
Alcune delle tasse dell'ACA (l'imposta sul dispositivo medico, l'imposta sulla Cadillac e l'imposta sulla salute) sono state rimandate all'inizio del 2018 con la risoluzione del bilancio in corso, ma non sono state abrogate.
E tutte le protezioni dei consumatori dell'ACA, incluse le disposizioni relative alle condizioni preesistenti, sono intatte fino al 2018. In effetti, si sono formulate grida su preesistenti preoccupazioni per le condizioni che hanno condannato gli sforzi di abrogazione dell'ACA nel 2017, con milioni di persone contattando i legislatori ed esprimendo la preoccupazione che l'indebolimento o l'abrogazione dell'ACA ci riporterebbe ai giorni delle esclusioni condizionali preesistenti e delle domande intrusive di storia medica sulle domande di assicurazione sanitaria.
I piani che escludono le condizioni preesistenti stanno diventando più frequenti a causa delle nuove normative federali
Per il momento, l'ACA è intatto e i principali sforzi legislativi di abrogare e sostituire sono stati in gran parte messi in attesa. È probabile che rimanga il caso per almeno i prossimi due anni, dal momento che i democratici hanno acquisito il controllo della Camera dei rappresentanti nelle elezioni del 2018.
Ma l'amministrazione Trump ha implementato nuove normative che rendono più accessibile la copertura sanitaria non conforme agli standard ACA. Ciò include i piani sanitari dell'associazione per le piccole imprese e le imprese individuali e i piani sanitari a breve termine per gli individui.
Piani sanitari dell'associazione
Con l'ampliamento dell'accesso ai piani sanitari dell'associazione, proposto dall'Amministrazione Trump all'inizio del 2018 e finalizzato nel giugno 2018, i piccoli gruppi e i lavoratori autonomi possono ottenere la copertura in base a regole di gruppo ampie, che sono molto più rilassate rispetto alle regole di mercato di piccoli gruppi e singoli in termini di conformità con l'ACA. In termini di condizioni preesistenti, i piani di grandi gruppi non devono includere la copertura per tutti i benefici sanitari essenziali dell'ACA e gli assicuratori di grandi gruppi possono basare i premi sulla storia medica del gruppo, che non è consentita nei mercati individuali o di piccoli gruppi.
Piani sanitari a breve termine
Inoltre, i nuovi regolamenti per i piani sanitari a breve termine, perfezionati nell'agosto 2018 e entrati in vigore nell'ottobre 2018, consentono agli assicuratori di offrire piani "a breve termine" con termini iniziali fino a 364 giorni e durata totale, inclusi rinnovi, fino a tre anni. Gli stati possono ancora imporre regolamenti più severi e circa la metà degli stati lo fa (puoi cliccare su uno stato su questa mappa per vedere come i piani sanitari a breve termine sono regolati all'interno dello stato). Ma negli stati che non hanno i loro regolamenti, i piani a breve termine possono essere visti come un'alternativa alle maggiori assicurazioni sanitarie mediche, sebbene un'alternativa che offra una copertura molto meno solida, ma ad un prezzo inferiore.
La definizione fino a 364 giorni era già utilizzata a livello federale prima del 2017, ma l'amministrazione Obama ha cambiato la definizione in modo che i piani a breve termine non potessero durare più di tre mesi (la regola dell'amministratore Obama è stata finalizzata nel 2016, ma non ha avuto effetto fino al 2017). Ma la nuova regola che consente ai piani a breve termine di avere una durata totale fino a tre anni è nuova sotto l'amministrazione Trump.
Questo è importante perché i piani a breve termine sono sempre stati esclusi dalle regole dell'ACA. Possono fare e fare l'ammissibilità di base sulla storia medica e tendono ad avere esclusioni generali per tutto ciò che riguarda una condizione preesistente. Permettere alle persone di mantenere questi piani fino a tre anni (negli stati in cui gli assicuratori offrono questa opzione) significa che più persone avranno una copertura in base ai piani che non coprono le condizioni preesistenti. Questi piani, ovviamente, si rivolgono solo a persone sane, lasciando persone malate nel pool di assicurazioni ACA-compliant. Questo, a sua volta, farà salire i premi nel mercato conforme all'ACA (questo era un fattore chiaramente definito che ha guidato gli aumenti dei tassi per l'assicurazione sanitaria individuale del mercato a livello nazionale a livello nazionale). Ma i piani compatibili con ACA continueranno a coprire le condizioni preesistenti.
Anche prima che l'amministrazione Obama limitasse i piani a breve termine a tre mesi, alcuni stati non li autorizzarono affatto, e altri stati li limitarono a sei mesi di durata (il numero di stati con restrizioni sulla durata dei piani a breve termine ha aumentato nel 2018, con diversi stati che respingono le nuove regole federali). Ma indipendentemente dalla disponibilità, le persone che acquistano un'assicurazione a breve termine non sono considerate assicurate agli occhi dell'ACA. L'assicurazione sanitaria a breve termine non è una copertura minima indispensabile, quindi le persone che utilizzano piani a breve termine sono soggette alla sanzione individuale del mandato dell'ACA. Ma questa penalità non si applica più dal 2019, poiché è stata abrogata in modo prospettico come parte della legge fiscale del GOP. Quindi, mentre alcune persone potrebbero aver evitato i piani a breve termine prima del 2017 perché volevano evitare la penalità del mandato individuale dell'ACA, tale incentivo non si applica più dal 2019.
Per essere chiari, le persone saranno comunque in grado di accedere alla copertura del mercato individuale che include le protezioni preesistenti delle ACA. Ma quando i tentativi legislativi di abrogare l'ACA non hanno avuto successo, l'amministrazione Trump ha iniziato a lavorare per allentare le regole attraverso un'azione normativa. E quando i piani che non coprono le condizioni preesistenti e / oi benefici essenziali per la salute sono resi più ampiamente disponibili, spetta ai consumatori assicurarsi che comprendano appieno il piano che stanno acquistando.
fonti:
