Comprensione delle frodi di fatturazione sanitaria

L'Associazione antifrode dell'assistenza sanitaria nazionale stima che il 3% degli oltre 2 trilioni di dollari spesi per l'assistenza sanitaria nel 2007 sia stato perso in attività fraudolente. Altre organizzazioni stimano che le frodi rappresentano fino al 10% di tutti i costi. La frode di Medicare è leggendaria e la maggior parte delle volte passa inosservata, costando ogni anno ai contribuenti miliardi di dollari.

Cos'è la frode della sanità?

Le frodi sanitarie si svolgono in diversi modi, da parte di molti fornitori di servizi sanitari, che possono:

Bill per i servizi che non hanno fornito.
"Upcode", nel senso che fornivano un servizio, ma venivano fatturati per un livello più alto dello stesso servizio. Ad esempio, potresti avere sintomi di raffreddore. Ma il medico potrebbe fatturare polmonite, anche se tutto quello che hai veramente è un raffreddore.
Fornire servizi non necessari. Potresti ottenere un ECG nell'ambulatorio medico, anche se non ne hai bisogno. Questi servizi sono sempre extra eseguiti nello studio di quel dottore, semplicemente per la possibilità di fatturare qualcosa in più, e non perché tu avessi bisogno del servizio.
Fattura per servizi che normalmente non sono fatturabili e possono essere rinominati in modo che possano essere fatturati. Ad esempio, un "lavoro al naso" di chirurgia plastica che non è coperto da assicurazione può essere chiamato setto deviato, che è una procedura fatturabile.
"Unbundle" un servizio. Per le procedure che richiedono un numero di passaggi e possono essere fatturate a un importo, un fornitore può invece fatturarle singolarmente in modo da sommare ulteriori rimborsi.
Bill pazienti più del loro copays for services. Questo è chiamato "fatturazione dell'equilibrio". Altrettanto fraudolento è la fatturazione di un paziente extra quando i servizi sono già stati rimborsati.

Accettare le commissioni di riferimento da altri fornitori.

In effetti, le frodi nel settore sanitario possono essere pericolose sia per la salute dei pazienti che per i loro portafogli. Oltre al fatto che ci vogliono così tanti soldi dalle nostre tasche, in particolare dalle frodi Medicare e Medicaid che drenano le nostre riserve fiscali, queste attività fraudolente sono registrate nelle nostre cartelle cliniche. Alla fine, questi travisamenti possono portare a trattamenti sbagliati, errori nei nostri registri di informazioni mediche, persino furti di identità medica.

Cosa possono fare i pazienti

I pazienti saggi sanno di rivedere le loro cartelle cliniche per gli errori, comprese le loro stime assicurative dei benefici, e di apportare correzioni a eventuali errori riscontrati.

Se rivedi i tuoi record e trovi errori che influiscono sul pagamento del tuo provider, segnala la discrepanza al tuo assicuratore.
Se il pagatore è stato pagato da Medicare, Medicare fornisce una procedura per fare un rapporto.
Allo stesso modo, se il problema riguarda un reclamo Medicaid, esiste anche una procedura per segnalare le frodi Medicaid.

Poiché la frode sanitaria è così diffusa e costosa, è spesso considerata parte della discussione sulla riforma sanitaria negli Stati Uniti.