Che cos'è il formulario di farmaci dell'assicuratore malattia e il prezzo di base?
Se il tuo pagatore è una compagnia di assicurazione privata, Medicare, Tricare, Medicaid o un altro programma, mantengono un elenco di farmaci che pagheranno e li classificano sul loro formulario in base al quale preferiscono che tu usi.
Livelli del Formulario
Un formulario elenca generalmente molti farmaci e li classifica in gruppi descritti come livelli. Generalmente, i farmaci di livello 1 non richiedono la pre-autorizzazione e spesso ti costerà poco o nulla. Livelli superiori possono richiedere l'approvazione della tua assicurazione e possono costarti un alto co-pagamento.- Livello 1 o Livello I: I farmaci di livello 1 sono generalmente limitati ai farmaci generici, che sono i farmaci più economici. A volte anche i farmaci di marca a prezzo più basso rientrano in questo livello. I farmaci di livello I sono generalmente approvati automaticamente dalla tua assicurazione e ti costano il co-pagamento più basso che il tuo piano offre, di solito dal nulla a $ 25.
- Livello 2 o Livello II: Il livello II è solitamente composto da farmaci di marca o generici più costosi. Il tuo pagatore avrà un elenco di farmaci di marca che preferisce, che sono tipicamente di fascia più bassa in termini di costi. I farmaci di II livello possono richiedere una pre-autorizzazione dalla tua compagnia di assicurazione e di solito ti costano un co-pagamento moderato di $ 15 a $ 50.
- Livello 3: o Livello III: I farmaci di marca più costosi costano di più e sono considerati non preferiti. I farmaci di livello III di solito richiedono una pre-autorizzazione, con il medico che spiega al proprio assicuratore sanitario perché è necessario assumere questo particolare farmaco anziché un'opzione più economica. Questi farmaci ti costeranno un co-pagamento più alto rispetto ai livelli inferiori, solitamente da $ 25 a $ 150.
- Livello 4 o Livello IV, detti anche farmaci speciali: Di solito si tratta di farmaci farmaceutici di nuova approvazione che il pagatore vuole scoraggiare a causa delle loro spese. Livello IV è una designazione più recente, utilizzata per la prima volta nel 2009. Questi farmaci richiedono quasi sempre una pre-autorizzazione e prove del proprio medico che non si dispone di un'opzione meno costosa. Il tuo assicuratore può assegnarti una specifica co-pay in dollari, oppure potrebbe richiedere il pagamento di una percentuale del costo, che varia dal 10 al 60 percento. Ad esempio, un farmaco chemioterapico molto costoso, al prezzo di $ 1400 al mese potrebbe costare $ 600 al mese. Quando si tratta del livello 4, ogni assicuratore ha una propria politica in merito alla propria tariffa.
Perché i farmaci sono elencati in livelli
L'elenco di livelli di un farmaco è una funzione di tre cose: il suo costo reale, il costo negoziato del pagatore e se ci sono opzioni più economiche. Più il farmaco costa al pagatore, più alto è il livello. Ma i livelli sono anche basati sulla classe di farmaci.Classe di droga
Una classe di farmaci descrive un gruppo di farmaci che trattano tutti la stessa condizione. Diversi farmaci in ogni classe di farmaci sono elencati in diversi livelli in base al costo. Ad esempio, la classe di farmaci che aiutano le persone con GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) è chiamata inibitori della pompa protonica o PPI. Il PPI meno costoso è il generico, chiamato omeprazolo, e si trova tipicamente elencato nel livello I. Alcuni degli IPP con marchio di fascia media, come Prilosec o Prevacid, sono generalmente elencati in Tier II. I PPI più costosi, come Aciphex o Nexium, sono elencati al livello III.
Perché questo farmaco non è prescritto sul formulario del farmaco del mio piano sanitario? Costo negoziato del tuo pagatore
Un pagatore potrebbe negoziare un prezzo con il produttore o il distributore di uno dei farmaci più costosi, come Aciphex o Nexium, in un punto molto basso. Se lo fanno con successo, quel farmaco può diventare un "marchio preferito", che di solito significa diventare un farmaco di II livello. Se non riescono a negoziarlo abbastanza in basso, sarà collocato in Tier III e di solito costerebbe ai pazienti un co-pagamento più alto.
Generico vs. marchio
Gli studi di ricerca spesso confrontano farmaci generici e farmaci di marca in termini di quanto bene funzionano e quanto bene sono tollerati. Questi dati vengono spesso utilizzati dagli assicuratori per supportare l'immissione di farmaci ad alto costo su un livello elevato se i generici funzionano altrettanto bene. Allo stesso modo, i medici spesso lo usano come prova per le richieste di pre-autorizzazione quando sono preoccupati che un generico potrebbe non funzionare come una marca.
I farmaci generici sono sicuri ed efficaci come marchio?
Trovare il tuo formulario dell'assicuratore sanitario
Qualsiasi pagatore sanitario renderà disponibile il suo formulario perché vuole che tu lo abbia e lo usi: i tuoi bassi costi extra di solito si traducono in bassi costi per il tuo pagatore. Il formulario completo è spesso disponibile sul sito web di un pagatore, oppure puoi chiamare il numero del servizio clienti e chiedere loro di spedirlo a te.Diverse compagnie di assicurazione sanitaria non elencano gli stessi farmaci sugli stessi livelli perché l'assegnazione di ciascun livello del pagatore dipende dal costo negoziato con i produttori di farmaci. Se il pagante A può negoziare un prezzo inferiore per un determinato farmaco di marca rispetto ai negoziatori del pagatore B, allora il pagatore A può elencare tale marchio sul livello II mentre il pagatore B può elencarlo sul livello III.
Non è insolito per un pagatore apportare modifiche al suo formulario o spostare un farmaco da un livello all'altro. Se assumi un farmaco su base giornaliera o regolare, potresti ricevere una notifica quando si verifica un turno. Dovrai controllare ogni anno durante l'iscrizione aperta, quando hai l'opportunità di apportare modifiche al piano di copertura, per vedere se il tuo farmaco ha spostato la sua posizione nel formulario del pagatore.
