Cos'è l'ipercolesterolemia familiare?
L'ipercolesterolemia familiare è una sindrome genetica in cui i livelli di colesterolo LDL sono elevati dal momento della nascita. Le persone con ipercolesterolemia familiare hanno un alto rischio di CAD precoce, ictus e malattia delle arterie periferiche (PAD). Infatti, molte persone che hanno un infarto miocardico in età molto precoce risultano avere questa condizione.
Fortunatamente, con un trattamento aggressivo per abbassare i livelli di colesterolo, il rischio di malattie cardiache può essere notevolmente ridotto. Per questo motivo, è importante diagnosticare l'ipercolesterolemia familiare il prima possibile - e assicurarsi che anche i familiari di chiunque con questa condizione abbiano i loro lipidi nel sangue testati.
Sintomi
Molte persone con ipercolesterolemia familiare non presentano alcun sintomo fino a quando non sviluppano una CAD conclamata (che spesso causa angina o sintomi più gravi di infarto), ictus o PAD (che spesso causa forti crampi alle gambe con lo sforzo).L'ipercolesterolemia familiare può causare depositi grassi caratteristici intorno ai gomiti, alle ginocchia, lungo i tendini e intorno alla cornea degli occhi. Questi depositi grassi sono chiamati xantomi. Depositi di colesterolo sulle palpebre, chiamati xantelasmi, sono anche comuni Ogni volta che un paziente ha xantomi o xantelasmi, la diagnosi di ipercolesterolemia familiare dovrebbe entrare immediatamente nella mente del medico.
Le cause
L'ipercolesterolemia familiare può essere causata da diversi difetti genetici, molti dei quali colpiscono il recettore per il colesterolo LDL. Quando il recettore LDL non funziona normalmente, il colesterolo LDL non viene eliminato in modo efficiente dal flusso sanguigno. Di conseguenza, il colesterolo LDL si accumula nel sangue. Questi livelli eccessivi di colesterolo LDL accelerano notevolmente l'aterosclerosi e le malattie cardiovascolari.Le anomalie genetiche che causano ipercolesterolemia familiare possono essere ereditate dal padre, dalla madre o da entrambi i genitori. Si dice che le persone che hanno ereditato l'anormalità da entrambi i genitori omozigote per ipercolesterolemia familiare Le persone con ipercolesterolemia familiare omozigote spesso sviluppano gravi malattie cardiovascolari in età molto giovane. Colpisce uno su 250.000 persone.
Si dice che le persone che ereditano il gene anormale da un solo genitore eterozigote per ipercolesterolemia familiare Questa è una forma meno grave della malattia, ma aumenta notevolmente il rischio cardiovascolare di una persona. Circa una persona su 500 soffre di ipercolesterolemia familiare eterozigote.
Sono molte persone.
Sono state identificate più di 1000 diverse mutazioni che influenzano il gene del recettore LDL e ciascuna di esse influenza il recettore LDL in modo leggermente diverso. Per questo motivo, non tutta l'ipercolesterolemia familiare è la stessa. La gravità può variare notevolmente, a seconda del particolare tipo di mutazione genetica di una persona.
Prima della disponibilità di statine, l'incidenza di malattie cardiovascolari premature era molto alta nelle persone con ipercolesterolemia familiare e nei loro parenti. In un ampio studio condotto negli anni '70 (prima delle statine), il 52% dei parenti maschi di pazienti con ipercolesterolemia familiare aveva una malattia cardiaca di 60 anni (rispetto a un rischio atteso del 13%) e il 32% delle femmine aveva una malattia cardiaca entro i 60 anni (rispetto al rischio previsto del 9%.) Questo studio ha portato a casa la natura familiare di questa condizione.
Diagnosi
I medici fanno la diagnosi di ipercolesterolemia familiare misurando i livelli di lipidi nel sangue e tenendo conto della storia familiare e dell'esame fisico.Gli esami del sangue nelle persone con ipercolesterolemia familiare mostrano alti livelli di colesterolo totale e alti livelli di colesterolo LDL. Il livello di colesterolo totale con questa condizione è solitamente superiore a 300 mg / dl negli adulti e superiore a 250 mg / dl nei bambini. Il livello di colesterolo LDL è solitamente superiore a 200 mg / dl negli adulti e superiore a 170 mg / dl nei bambini. I livelli di trigliceridi di solito non sono particolarmente elevati nelle persone con questa condizione.
Chiunque abbia ipercolesterolemia familiare è molto probabile che abbia parenti che hanno anche la condizione. Quindi una storia familiare di malattia cardiovascolare precoce può essere un indizio forte per il medico di prendere in considerazione questa diagnosi. La presenza di xantomi o xantelasmi dovrebbe anche allertare il medico sulla probabilità di questa diagnosi.
Una diagnosi presuntiva di ipercolesterolemia familiare può essere fatta se i livelli di colesterolo LDL sono molto alti, i livelli di trigliceridi sono normali e la storia familiare è compatibile. Se sono presenti anche xantomi o xantelasmi, la diagnosi può essere considerata abbastanza definitiva. Il test genetico può essere utile (ma di solito non è necessario) per fare la diagnosi e può essere molto utile ai fini della consulenza genetica.
La malattia vascolare causata da ipercolesterolemia familiare inizia durante l'infanzia. Quindi i bambini in famiglie con questo disturbo dovrebbero essere sottoposti a screening di routine per livelli elevati di colesterolo LDL di età inferiore ai 8 anni. Se i loro livelli di colesterolo sono elevati, la terapia con le statine deve essere fortemente presa in considerazione.
Trattamento
Lo sviluppo delle potenti statine di "seconda generazione" ha cambiato la gestione dell'ipercolesterolemia familiare. Prima della disponibilità di questi potenti farmaci, il trattamento di questo disturbo richiedeva l'uso di più farmaci, inclusi i farmaci statici di "prima generazione" meno potenti. Mentre questo approccio multi-farmaco ha ridotto il rischio cardiovascolare dei pazienti, la terapia potrebbe essere difficile da tollerare ed è stato certamente difficile da gestire.Con lo sviluppo delle più potenti statine di seconda generazione -atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) o simvastatina (Zocor), l'approccio al trattamento dell'ipercolesterolemia familiare è cambiato. Il trattamento è ora iniziato con una dose elevata di una singola statina di seconda generazione. Questi farmaci generalmente producono una forte riduzione dei livelli di colesterolo LDL e possono anche produrre un reale restringimento delle placche aterosclerotiche.
Se i livelli di colesterolo non si riducono sufficientemente con le statine ad alto dosaggio, è necessario aggiungere un secondo farmaco. Alcuni esperti raccomandano l'uso di Ezitimibe / Vytorin come farmaco di seconda linea, mentre altri raccomandano di andare ai potenti inibitori di PCSK9.
Poiché la riduzione del colesterolo LDL è così importante nelle persone con ipercolesterolemia familiare, se le statine da sole si dimostrano insufficienti devono essere indirizzate a uno specialista dei lipidi.
Forma omozigote
Nelle persone nate con la forma omozigote (grave) di ipercolesterolemia familiare, il rischio cardiovascolare è così elevato che una terapia molto aggressiva, gestita da uno specialista dei lipidi, è raccomandata immediatamente quando la condizione viene diagnosticata. A causa degli elevatissimi livelli di colesterolo osservati in questi pazienti, le attuali raccomandazioni sono di iniziare la terapia sia con statine ad alte dosi che con un inibitore di PCSK9.
Anche con questo tipo di terapia farmacologica aggressiva, tuttavia, a volte i livelli di colesterolo rimangono alti. In questi casi, può essere necessario un trattamento con aferesi per abbassare i livelli di colesterolo.
