Cos'è l'assicurazione malattia fissa per indennità?

L'assicurazione malattia di indennità fissa è un tipo di polizza che paga alla persona assicurata una determinata somma di denaro in base al servizio medico che la persona riceve, indipendentemente dal costo effettivo dell'assistenza. Il piano può pagare un importo fisso in base a un particolare tipo di servizio fornito e / o pagare un importo fisso in base a un periodo di tempo durante il quale viene fornita assistenza.
I piani di risarcimento fissi possono includere le reti di provider: ciò significa che l'assicurato paga di meno se utilizza un provider di rete. Tuttavia, l'importo in contanti effettivo che paga il piano di assicurazione è lo stesso indipendentemente dal fornitore di servizi medici che l'assicurato utilizza.
Sebbene un modello comune utilizzato negli Stati Uniti, tali piani sono caduti in disgrazia mentre i costi dell'assistenza sanitaria sono aumentati e gli assicuratori si sono concentrati sulla gestione dei costi con gli accordi di rete che hanno creato con i fornitori di servizi medici.
I piani di indennità fissi sono ora generalmente commercializzati per servire da copertura supplementare per le persone che hanno una copertura sanitaria completa, ma con costi piuttosto elevati..
Alcune persone scelgono di fare affidamento esclusivamente sulla copertura di indennità fissa. Ciò consente di risparmiare inizialmente perché i premi totali sono inferiori. Tuttavia, può comportare costi sostanziali sostanziali se un paziente incontra una grave necessità medica.

Condizioni d'uso

Per definizione, i piani di indennità fissi non coprono i costi diretti del paziente, poiché l'importo che l'assicurazione pagherà è predeterminato (in base ai termini della polizza) e si basa su fattori quali il numero di giorni della persona è ricoverato in ospedale, il numero di visite mediche che hanno, il numero di interventi chirurgici che hanno e altro ancora. Il conto totale non è preso in considerazione da un piano di indennizzo fisso.
Pertanto, i piani di risarcimento fissi non sono conformi all'Academy Care Act (ACA) in quanto l'ACA richiede che tutti i piani di salute conformi vincolino i costi per benefici essenziali per la salute. Nel 2019, il limite massimo di spesa che un piano conforme all'ACA potrebbe avere è $ 7.900 per un individuo e $ 15.800 per una famiglia. Questo è solo uno dei motivi per cui i piani di indennizzo fisso non sono conformi all'ACA.
I piani di indennità fissi non devono coprire tutti i benefici sanitari essenziali, non sono garantiti per essere emessi e possono limitare l'importo totale che pagheranno in benefici annuali o permanenti - in effetti, la limitazione dei benefici totali è un integrale parte del progetto di un piano di indennità fisso.
Un piano di indennizzo fisso può prendere in considerazione la storia medica di un richiedente al momento di determinare l'ammissibilità per la copertura.

Regolamento ACA

È vero che nella maggior parte dei casi tutti i nuovi piani venduti con date effettive di gennaio 2014 o successive sono tenuti a rispettare l'ACA. Tuttavia, i regolamenti dell'ACA non si applicano ai piani che sono considerati "benefici esclusi". Alcuni dei regolamenti inoltre non si applicano ai piani nonna o grandfathered.
I benefici esclusi sono piani che sono specificamente esentati dai regolamenti dell'ACA. Per la maggior parte, questi sono piani che non sono progettati per servire come copertura autonoma. Includono cose come l'assicurazione dentale e la visione (anche se la copertura dentale pediatrica è soggetta ad alcune normative ACA), piani di malattia critici, integrazioni sugli incidenti, piani sanitari a breve termine e piani di indennità fissi. 
Nel 2014, il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha emanato regolamenti che vietano la vendita di piani di indennità fissi a persone che non avevano un'altra copertura che fornisse una copertura minima essenziale. Il dipartimento ha anche richiesto che i piani venissero venduti con un'etichetta di avvertimento che informasse i richiedenti che il piano non doveva essere considerato un sostituto adeguato per la principale assicurazione sanitaria medica. Una causa in tal senso ha comportato l'eliminazione del divieto di vendere piani di indennizzo fisso a persone senza altra copertura.
Sebbene i piani di indennità fissi debbano ancora includere una divulgazione in cui si noti che la copertura non è adatta a fungere da unica assicurazione sanitaria di una persona, agli assicuratori non è vietato vendere la copertura di indennità fissa a una persona che non ha altre assicurazioni sanitarie.
I consumatori dovrebbero essere particolarmente diffidenti nei confronti di questo approccio, tuttavia. I costi medici effettivi possono essere eccessivi rispetto agli importi che un piano di indennità fisso pagherà, lasciando il paziente responsabile di enormi costi extra-tascabili.

Copertura essenziale minima

Poiché i piani di indennità fissi sono considerati benefici esclusi, non forniscono una copertura minima essenziale. Per essere chiari, i piani non devono essere pienamente conformi all'ACA al fine di fornire una copertura minima essenziale: i piani nonna e grandfathered non sono pienamente conformi all'ACA, eppure sono considerati una copertura minima indispensabile. I benefici esclusi non sono mai considerati come copertura minima indispensabile. 
Dal 2014 fino alla fine del 2018, le persone senza copertura minima essenziale erano soggette alla sanzione individuale del mandato dell'ACA, a meno che non si fossero qualificati per una deroga. Pertanto, le persone che si affidano solo a un piano di indennizzo fisso (senza un'altra politica che fornisce una copertura minima essenziale) possono scoprire che devono pagare una penalità all'IRS.
Tuttavia, la pena del mandato individuale non si applica più a partire dalla fine del 2018. Le persone che non sono assicurate nel 2019 e oltre - o coperte solo da una prestazione esente che non fornisce una copertura minima essenziale - non sono più penalizzate, a meno che non siano in uno stato che ha il proprio mandato individuale.
Come funzionano i mandati individuali basati sullo stato?

Coprire le bollette mediche

Ci sono una varietà di piani di indennizzo fisso sul mercato, e i loro benefici variano drasticamente in quanto coprono. La principale preoccupazione dei piani di indennità fissa è che non coprono i costi effettivi, e l'importo che pagano si basa sul loro programma di onorari, non basato sul costo effettivo dell'assistenza che il paziente riceve. 
È comune vedere piani di indennità fissi che pagheranno tra $ 1.000 e $ 5.000 al giorno per ricovero ospedaliero, poche centinaia di dollari per cure di pronto soccorso, fino a diverse migliaia di dollari per interventi chirurgici e forse $ 100 per visita medica mentre il paziente è ricoverato in ospedale. Sembrano una quantità decente fino a quando non ti rendi conto di quanto possano essere alte le spese ospedaliere, non importa quanto breve sia la visita.
Per esempio, diciamo che una persona ha un piano di indennizzo fisso di fascia alta, con un sussidio di $ 5.000 al giorno per l'ospedalizzazione e un beneficio di $ 10.000 per la chirurgia. Se una breve permanenza in ospedale e un intervento chirurgico per un osso rotto le costa $ 70.000, l'importo che il piano di indennità fisso pagherà non è molto in confronto. Parte del problema è che spesso le persone non sono consapevoli di quanto siano alte le spese mediche quando non sono coperte da un'assicurazione che limita i costi sostenuti dal paziente.

Copertura supplementare

Affidarsi a un piano di indennizzo fisso da solo può essere una ricetta per il disastro finanziario, a causa della differenza tra l'importo delle spese ospedaliere e l'importo che il piano paga. Tuttavia, i piani di indennizzo fissi possono servire come un eccellente supplemento a un importante piano medico che ha costi abbastanza alti da pagare. 
Se si dispone di un piano di medicina generale compatibile con ACA, i costi extra per l'assistenza in rete possono arrivare a $ 7,900 nel 2019 (e i costi extra-tascabili possono essere più elevati per i piani nonna e di quelli bisognosi). È certamente meglio che dover pagare $ 70.000 per un osso rotto, ma è anche una quantità che la maggior parte degli americani non ha a disposizione per pagare una bolletta ospedaliera. 
Un piano di indennizzo fisso può aiutare a coprire parte o tutto il costo della tasca propria, in base a ciò che ha innescato il reclamo medico in primo luogo.
Un paziente che trascorre diversi giorni in ospedale potrebbe scoprire che il suo piano di indennizzo fisso li paga in misura sufficiente a coprire interamente il costo. D'altra parte, un paziente che finisce nel pronto soccorso e che forse trascorre una notte in ospedale potrebbe ottenere solo un importo sufficiente dal suo piano di indennizzo fisso per coprire una piccola parte del costo della tasca propria, in base ai termini di la copertura.

Una parola da Verywell

La cosa più importante da capire sui piani di indennità fissa è che, mentre possono essere abbastanza utili per compensare i costi extra e aiutare a coprire varie spese mentre sei malato, non sono piani di assicurazione sanitaria reali. Affidarsi a un piano di indennità fisso come l'unica fonte di copertura non è raccomandato, in quanto si potrebbe ancora finire a dover decine o addirittura centinaia di migliaia di dollari per le cure mediche se si dispone di una grave malattia o infortunio e non si dispone di importanti medici copertura. 
Che cosa è esattamente l'assicurazione sanitaria supplementare?