Cos'è un HMO e come funziona?

Capire cos'è un HMO e come funzionano è fondamentale quando si sceglie un piano di salute durante l'iscrizione aperta e quando si utilizza l'HMO dopo essere stati arruolati.

Cos'è un HMO?

HMO è sinonimo di organizzazione di manutenzione sanitaria, un tipo di assicurazione sulla salute gestita. Come suggerisce il nome, uno degli obiettivi principali dell'HMO è quello di mantenere sani i suoi membri. Il tuo HMO preferirebbe spendere una piccola somma di denaro per prevenire la malattia piuttosto che un sacco di soldi dopo aver provato a trattarlo.
Se hai già una condizione cronica, il tuo HMO proverà a gestire tale condizione per mantenerti il ​​più sano possibile.
A partire dal 2016, oltre 92 milioni di americani avevano una copertura in un HMO. Ciò includeva le persone nei piani di mercato sponsorizzati dal datore di lavoro e individuali, così come le persone negli HMO Medicare Advantage e negli HMO gestiti da Medicaid. 
Secondo il sondaggio annuale delle prestazioni sanitarie della Kaiser Family Foundation, il 16% dei dipendenti con sussidi sanitari sponsorizzati dai datori di lavoro aveva copertura HMO dal 2018, contro il 49% dei dipendenti coperti da PPO (un altro tipo di piano di assistenza gestita che tende ad essere più costoso ma che offre ai membri una maggiore libertà e flessibilità). Ma nel mercato individuale, vale a dire, i piani sanitari che le persone acquistano da soli, invece di ottenere tramite un datore di lavoro-HMO (e EPO) sono diventati più comuni che gli OPP come assicuratori lavorano per contenere i costi. Quindi il tipo di piano gestito che probabilmente avrai dipende in gran parte da come ottieni la tua assicurazione sanitaria. Diamo un'occhiata a ciò che devi sapere sulle HMO:

Come funziona?

1. Devi avere un medico di base.
Il tuo medico di base, di solito un medico di famiglia, internista o pediatra, sarà il tuo medico principale e coordinerà tutte le tue cure. Il tuo rapporto con il tuo medico di base è molto importante in un HMO. Assicurati di sentirti a tuo agio con lui o lei. Hai il diritto di scegliere il tuo medico di base purché si trovi nella rete dell'HMO. Se non lo scegli tu stesso, il tuo assicuratore ti assegnerà uno.
2. Il medico di base avrà probabilmente bisogno di indirizzarti per qualsiasi trattamento speciale. 
Il tuo medico di base sarà colui che decide se hai bisogno di altri tipi di assistenza e devi fare un rinvio per te per riceverlo. Esempi sono vedere uno specialista, ottenere una terapia fisica o ottenere attrezzature mediche come una sedia a rotelle. Richiedere un rinvio garantisce che i trattamenti, i test e le cure speciali che stai ricevendo siano necessari dal punto di vista medico. Senza un referral, non hai l'autorizzazione per questi servizi e l'HMO non pagherà per loro.
Il vantaggio di questo sistema è che i pazienti ricevono meno servizi non necessari. Ma lo svantaggio è che i pazienti devono vedere più fornitori (un medico di base e uno specialista) e pagare copenaghen o altra condivisione dei costi per ogni visita.
Il requisito per ottenere un referral dal tuo PCP per vedere uno specialista è una caratteristica di lunga data degli HMO. Ma non è una regola fissa. I moderni HMO non hanno sempre questo requisito e potresti scoprire di essere iscritto in un HMO che ti consente di vedere gli specialisti in rete senza un riferimento. Come sempre, leggi la stampa fine!
3. È necessario utilizzare i provider in-network.
Ogni HMO ha una lista di fornitori di assistenza sanitaria che si trovano nella sua rete di fornitori. Tali fornitori coprono una vasta gamma di servizi di assistenza sanitaria tra cui medici, specialisti, farmacie, ospedali, laboratori, strutture per i raggi xe logopedisti. Se ti occupi di out-of-network, l'HMO non pagherà per questo; sarai bloccato pagando l'intero conto.
Accidentalmente ottenere assistenza fuori dalla rete può essere un errore molto costoso quando si ha un HMO. Compilare una prescrizione presso una farmacia fuori dalla rete o fare eseguire gli esami del sangue dal laboratorio sbagliato e si potrebbe essere bloccati con una fattura per centinaia o addirittura migliaia di dollari.
È tua responsabilità sapere quali provider sono in rete con il tuo HMO. Questo non è molto complicato con un HMO come Kaiser Permanente dove i fornitori di rete si trovano tutti nello stesso edificio e non vedono nessuno tranne i pazienti Kaiser. Tuttavia, se hai un HMO con un assicuratore come United Healthcare, Aetna o WellPoint, i suoi fornitori all'interno della rete non saranno sempre nella stessa posizione e spesso vedranno pazienti che non sono membri HMO.
Non puoi presumere che, solo perché un laboratorio è in fondo allo studio del tuo medico, quel laboratorio è in rete con il tuo HMO. Devi controllare. E a volte i fornitori fuori dalla rete finiscono per curarti senza che tu nemmeno ne sappia, ad esempio un chirurgo o un anestesista. Se stai pianificando qualsiasi tipo di trattamento medico, fai molte domande in anticipo per assicurarti che tutti coloro che saranno coinvolti nelle tue cure siano presenti nella tua rete HMO.
Esistono tre eccezioni al requisito di rimanere in rete:

1. Vere emergenze.
2. L'HMO non dispone di un provider di rete per il servizio speciale di cui hai bisogno. Questo è raro. Ma, se ti capita, predisponi la cura speciale fuori dalla rete con l'HMO: mantieni il tuo HMO nel loop.
3. Sei nel bel mezzo di un complesso corso di trattamenti speciali quando diventi un membro HMO e il tuo specialista non fa parte dell'HMO. La maggior parte delle HMO decide se è possibile concludere il ciclo di trattamento con il proprio medico curante caso per caso.

4. I requisiti di condivisione dei costi in un HMO sono generalmente bassi, ma non sempre.
La condivisione dei costi come franchigie, permessi e coassicurazioni è stata storicamente ridotta al minimo con un HMO. Alcuni HMO sponsorizzati dal datore di lavoro non richiedono alcuna deducibilità (o hanno una franchigia minima) e richiedono solo un piccolo pagamento per alcuni servizi. A causa della loro bassa condivisione dei costi e dei bassi premi, le HMO sono considerate una delle scelte di assicurazione sanitaria più economiche.
Tuttavia, nel mercato delle assicurazioni sanitarie individuali, dove circa il 7% della popolazione statunitense ha ottenuto la copertura nel 2017, le HMO tendono ad avere franchigie molto più elevate e costi extra-tascabili. In alcuni stati, gli unici piani disponibili nel mercato individuale sono le HMO, con franchigie che raggiungono anche diverse migliaia di dollari. Nella maggior parte degli stati, il mercato individuale tende a essere meno disponibile in termini di tipi di rete (HMO, PPO, EPO o POS), rispetto al mercato sponsorizzato dal datore di lavoro, dove la scelta del design di rete rimane più solida.  

HMO vs. Altri tipi di assicurazione sanitaria

Tutti i tipi di assicurazioni sanitarie gestite (che includono praticamente tutte le coperture private negli Stati Uniti) hanno alcune cose in comune. Ad esempio, nessun piano di assistenza sanitaria gestita pagherà per cure che non sono necessarie dal punto di vista medico e tutti i piani di assistenza gestiti hanno meccanismi per aiutarli a capire quali cure sono necessarie dal punto di vista medico e quali cure non sono.
I piani di assistenza gestita come PPO, EPO e piani POS differiscono dagli HMO in diversi modi. Alcuni pagheranno per l'assistenza fuori dalla rete, e alcuni non lo faranno (tutti devono farlo, se è davvero un'emergenza). Alcuni hanno bassi requisiti di condivisione dei costi, mentre altri hanno pesanti franchigie e richiedono una coassicurazione significativa. Alcuni richiedono un medico di base, ma altri no.
Puoi imparare di più sulle differenze tra i tipi di piani sanitari in, HMO, PPO, EPO e POS: qual è la differenza e quale è la migliore?