Cos'è una spirale di morte dell'assicurazione sanitaria?
Il collasso si verifica quando la copertura è troppo costosa per chiunque, e / o gli assicuratori decidono di uscire del tutto dal mercato. Gli assicuratori in genere vogliono solo rimanere nei mercati che sono abbastanza stabili. E affinché un mercato assicurativo sia stabile, la maggior parte dei membri del pool assicurativo deve essere relativamente sana, quindi i suoi premi possono compensare il costo dell'assistenza ai membri più malati del pool.
In una situazione di spirale mortale, il numero di iscritti sani diminuisce drasticamente, lasciando molti meno iscritti, ma i costi totali che sono così alti come lo erano prima che la gente sana abbandonasse, dal momento che la maggior parte delle richieste provenivano dagli arresti più gravi. Quando tali costi sono ripartiti sul fondo più piccolo degli assicurati, i premi aumentano e ne consegue il ciclo della spirale della morte.
Una spirale mortale è la peggiore delle ipotesi per un mercato assicurativo e si traduce in un collasso o quasi collasso del mercato.
Le spirali della morte sono spesso travisate quando l'assicurazione sanitaria è politicizzata
Il termine "spirale della morte" è spesso confuso con il concetto di aumenti dei premi, indipendentemente dal fatto che siano presenti gli altri aspetti di una spirale della morte - arrendevole riduzione delle iscrizioni e l'eventuale collasso del mercato. E indipendentemente dal fatto che le persone comprendano appieno il concetto di spirale della morte, la terminologia non evoca certamente immagini piacevoli.Quindi non sorprende che il termine "spirale della morte" sia stato frequentemente usato dagli oppositori dell'Affordable Care Act per descrivere il mercato delle assicurazioni sanitarie individuali conforme agli standard ACA negli Stati Uniti. Ma gli avvertimenti sulle potenziali spirali di morte sono stati emessi anche dai sostenitori dell'ACA, esprimendo preoccupazioni su come varie modifiche legislative e normative potrebbero minacciare la stabilità dei singoli mercati assicurativi, in particolare negli Stati più vulnerabili.
Lezioni dalla riforma dell'assistenza sanitaria pre-ACA basata sullo stato
Prima che l'ACA fosse implementato, il singolo fattore più significativo che i singoli assicuratori del mercato usavano per mantenere i prezzi accessibili (e quindi evitare le spirali della morte) era la sottoscrizione medica. Gli assicuratori in quasi tutti gli stati si sarebbero pettinati attraverso la storia medica dei candidati al fine di determinare se la persona sarebbe stata un buon rischio o meno.I richiedenti la cui anamnesi medica indicava che potevano avere sostanziali richieste future erano generalmente rifiutati a titolo definitivo o offerti una copertura con premi significativamente più elevati o un'esclusione totale su condizioni preesistenti. In questo modo, gli assicuratori nel mercato individuale sono stati in grado di mantenere i loro costi di reclamo totali il più bassi possibile, con conseguenti premi molto inferiori ai premi per l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro (anche prima dell'ACA, assicuratori che offrivano datori di lavoro sponsorizzati la copertura non consentiva di respingere i dipendenti malati o di addebitare loro premi più elevati, inoltre la copertura del mercato individuale era storicamente meno completa della copertura sponsorizzata dal datore di lavoro, con premi corrispondentemente più bassi).
Quando l'ACA è stato redatto, era prioritario assicurare l'accesso alla copertura del mercato individuale per le persone con condizioni preesistenti. Ma i legislatori sapevano che se semplicemente richiedevano agli assicuratori di accettare tutti i candidati nel mercato individuale, con premi non basati sulla storia medica, il mercato crollerebbe.
Un collasso del mercato individuale era già avvenuto nello stato di Washington, un decennio prima che l'ACA fosse scritto. I legislatori di Washington avevano affrontato la riforma dell'assistenza sanitaria nei primi anni '90, promulgando la Legge sui servizi sanitari dello stato di Washington del 1993. La legge richiedeva che gli assicuratori accettassero tutti i richiedenti, indipendentemente dalla storia medica.
Ma la parte del mandato individuale della legge, che era stata programmata per entrare in vigore nel 1998, fu abrogata nel 1995. Ciò permise alle persone sane di rinunciare completamente all'assicurazione sanitaria, sapendo che potevano iscriversi in un secondo momento se si ammalavano. È facile vedere come questo crea una dinamica di mercato insostenibile. Quando fu emanata la legge sui servizi sanitari, c'erano 19 assicuratori che vendevano la copertura nel mercato individuale di Washington. Nel 1999, c'erano zero - il mercato era collassato del tutto. I legislatori di Washington hanno rivisto le regole di emissione garantita dello stato nel 2000, rendendo più difficile per le persone aspettare fino a quando non avevano bisogno di cure per iscriversi alla copertura sanitaria, e il mercato ha rimbalzato.
Lo stato di New York ha anche iniziato a richiedere agli assicuratori malattia di coprire tutti i candidati, indipendentemente dalla storia medica, all'inizio degli anni '90. I premi potevano variare solo in base alla posizione e alla dimensione della famiglia, quindi alle persone più giovani e più sane veniva addebitato lo stesso importo delle persone più anziane e malate (New York richiede ancora agli assicuratori di addebitare agli anziani la stessa quantità di giovani, anziché il meno severo 3: 1 rapporto che l'ACA ha imposto). Ma come nel caso di Washington, non vi era alcun mandato che richiedesse alle persone di mantenere la copertura, e il risultato era un premio altissimo e pochissimi assicuratori che offrivano copertura nello stato.
New York aveva vari sussidi statali per i residenti a basso reddito, e il programma di salute di base di Washington offriva sussidi agli iscritti a basso reddito. ma nessuno Stato aveva un meccanismo per sovvenzionare il costo della copertura per gli iscritti alla classe media.
L'ACA è stato progettato per prevenire le spirali della morte
I legislatori che hanno redatto l'ACA erano a conoscenza dei problemi causati quando la copertura deve essere garantita (ad esempio, nessuno può essere rifiutato o addebitato più in base alla storia medica) senza altre disposizioni per garantire che le persone sane continuino ad acquistare copertura.Quindi, per evitare di innescare una spirale mortale nel mercato individuale, l'ACA includeva:
- Sussidi Premium per le persone che guadagnano fino al 400 per cento del livello di povertà. Per la copertura efficace nel 2019, questo è $ 48,560 per un singolo individuo o $ 100,400 per una famiglia di quattro persone. Le sovvenzioni crescono per tenere il passo con i premi e sono progettate per mantenere il costo della copertura post-sussidio a una percentuale specifica di reddito considerata conveniente.
- Un mandato individuale che richiede a quasi tutti gli americani di avere un'assicurazione sanitaria o pagare una sanzione. Secondo i termini della legge fiscale del GOP emanata nel 2017, la sanzione non si applica più a partire dal 2019 (le persone sono ancora soggette alla sanzione se non erano assicurate nel 2018 e non potevano beneficiare di un'esenzione dal mandato; Le dichiarazioni dei redditi del 2018 sono archiviate nel 2019). Ma il New Jersey, il Massachusetts e la DC hanno i loro mandati individuali e le relative penali fino al 2019, e il Vermont si unirà a loro nel 2020.
- Una finestra aperta annuale di iscrizione durante la quale le persone possono iscriversi alla copertura del mercato individuale (attraverso lo scambio o direttamente attraverso un assicuratore). La finestra annuale aperta per le iscrizioni è attualmente dal 1 ° novembre al 15 dicembre in quasi tutti gli stati. Al di fuori di tale finestra, le persone non possono acquistare la copertura nel mercato individuale a meno che non siano idonei per un periodo di iscrizione speciale, e le regole del periodo di iscrizione speciale sono state rese più stringenti negli ultimi anni. Dal momento che la copertura nel mercato individuale non può essere semplicemente acquistata in qualsiasi momento a scelta, rende più difficile per le persone andare senza copertura e quindi essere in grado di acquistare semplicemente una copertura se e quando hanno bisogno di assistenza medica.
Cosa succede ora che la penalità del mandato individuale viene eliminata?
Il Tax Cuts and Jobs Act, emanato nel dicembre 2017, elimina la pena del mandato individuale dopo la fine del 2018. Quindi le persone che non sono assicurate nel 2019 e oltre non saranno più penalizzate a meno che non si trovino in uno stato che impone la propria penalità.Non c'è dubbio che questo ha fatto sì che i premi per il 2019 siano più alti di quanto sarebbero stati altrimenti, anche negli stati in cui i premi medi sono diminuiti per il 2019 (sarebbero diminuiti ancora di più senza l'abrogazione della pena del mandato individuale). Il Congressional Budget Office ha previsto che senza la penalità del mandato individuale, i premi negli anni futuri saranno in media del 10 percento più alti di quanto sarebbero stati altrimenti. Tale aumento era evidente nella documentazione dei tassi presentata dagli assicuratori (e approvati dalle autorità di regolamentazione) per il 2019.
I cambiamenti premiati nel mercato individuale sono stati un po 'complicati per il 2019: i premi medi sono cresciuti leggermente a livello nazionale, sebbene nella media segno di riferimento i premi sono leggermente diminuiti tra gli stati che utilizzano HealthCare.gov. Tuttavia, sebbene l'aumento medio del premio in tutti i piani fosse limitato, ci sarebbe stato probabilmente un premio medio complessivo diminuire se non per l'eliminazione della pena del mandato individuale e gli sforzi dell'Amministrazione Trump per ampliare l'accesso ai piani sanitari dell'assicurazione sanitaria e dell'associazione a breve termine (le persone sane graviteranno su tali piani, lasciando persone malate nel mercato conforme all'ACA, con conseguente aumento premi).
Ma la finestra di iscrizione limitata e le sovvenzioni premium rimangono invariate, e saranno la chiave per prevenire una spirale di morte diffusa nel mercato individuale.
Con la crescita dei premi, cresceranno anche le sovvenzioni premium. Ciò manterrà il costo della copertura post-sussidio all'incirca lo stesso nel 2019 come lo era nel 2018 per milioni di singoli iscritti al mercato. Su 10,3 milioni di persone con effettive iscrizioni negli scambi a livello nazionale a partire dalla metà del 2018, quasi 8,9 milioni hanno ricevuto sovvenzioni premium. Le sovvenzioni premium tengono il passo con i premi di riferimento, mantenendo il prezzo di un piano di riferimento molto simile da un anno all'altro. [Ciò non significa, tuttavia, che il prezzo di un particolare piano rimarrà invariato da un anno all'altro, anche dopo aver contabilizzato le sovvenzioni. Il prezzo post-sussidio di un dato piano dipende da come cambia il premio di quel piano, nonché da come cambia il premio di riferimento (e quindi l'importo del sussidio premio) in quell'area. Di conseguenza, le persone possono finire con premi netti più alti o più bassi basati solo sulla variazione degli importi del sussidio, indipendentemente da quanto effettivamente cambia il costo del proprio piano.]
Ma nel complesso, la probabilità di una spirale della morte (cioè di premi più alti che comportano una riduzione della copertura di persone sane) è ridotta per la popolazione che riceve sovvenzioni premium, poiché sono isolati dai premi più alti.
Una spirale della morte nel mercato dei sussidi ACA non sovvenzionati?
Tuttavia, potrebbe esserci una spirale mortale negli anni futuri, in alcune aree, tra i singoli iscritti al mercato non ottenere sussidi premium. I sussidi non sono disponibili per le persone che guadagnano più del 400% del livello di povertà, per le persone colpite dal problema della famiglia, per le persone nel divario di copertura Medicaid e per chiunque scelga di acquistare copertura al di fuori dello scambio, indipendentemente dal reddito. Questi individui si trovano nella stessa serie di assicurati di coloro che ottengono sussidi premium (se acquistano la copertura da un assicuratore che offre piani sia all'interno che all'esterno dello scambio, se l'assicuratore offre solo piani al di fuori dello scambio, ovviamente non ci sono scambiare iscritti nel pool di rischio dell'assicuratore), ma non c'è nulla che li protegga dai premi in aumento.Infatti, sebbene le iscrizioni in borsa siano state solo leggermente inferiori nel 2018 rispetto a quelle del 2017 (11,75 milioni contro 12,2 milioni di persone iscritte durante l'iscrizione aperta), l'iscrizione agli stessi piani di mercato individuali conformi a ACA fuori dagli scambi (cioè, dove nessuno ottiene sovvenzioni premium, e tutti devono pagare il prezzo pieno) è in netto calo, in particolare negli stati in cui gli aumenti dei tassi sono stati particolarmente elevati.
A meno che il Congresso oi singoli Stati non intervengano per estendere le sovvenzioni premium a persone che non sono attualmente eleggibili per sovvenzioni (o per reimpiantare una forte pena di mandato individuale, che sembra improbabile), l'esodo di iscritti non sovvenzionati dal mercato individuale continuerà probabilmente 2019 e oltre. Ciò sarà esacerbato in molte aree dai nuovi regolamenti dell'Amministrazione Trump che rendono più facile per le persone sane iscriversi ai piani a breve termine e ai piani sanitari dell'associazione invece della copertura del mercato individuale conforme all'ACA.
I quasi 9 milioni di americani che ricevono sussidi premium sono isolati dai premi in aumento, e continuerà ad esserlo. I più sani e meno sovvenzionati tra quel gruppo possono ancora optare per passare a una copertura più economica sotto forma di piani a breve termine o piani di associazione sanitaria. Ma, nel complesso, il mercato individuale sovvenzionato rimarrà probabilmente abbastanza stabile, indipendentemente dagli aumenti dei premi e dall'instabilità generale del mercato.
Tuttavia, è improbabile che ciò si verifichi per il segmento non sovvenzionato del mercato. Nei primi anni dell'enactment ACA, è stato stimato che circa la metà degli iscritti nel mercato individuale conforme all'ACA ricevevano sovvenzioni premium e la metà no. Circa l'85% degli iscritti allo scambio ha ricevuto sovvenzioni premium sin dall'inizio, ma il mercato conforme a ACA include sia i piani di scambio sia quelli fuori borsa, e tutti coloro che si iscrivono fuori borsa pagano il prezzo intero, insieme al 15% degli iscritti allo scambio chi paga il prezzo pieno.
Tuttavia, poiché l'iscrizione fuori borsa è diminuita, la percentuale dei singoli iscritti al mercato con copertura conforme a ACA è cresciuta. Alla fine, potremmo essere lasciati con un mercato conforme a ACA composto quasi interamente da persone che possono beneficiare di sovvenzioni premium, con solo gli arresti non sovvenzionati più malati che continuano a pagare i premi crescenti per la copertura conforme ACA.
Cosa possono fare gli Stati per prevenire le spirali della morte?
Sebbene i regolamenti dell'ACA valgano a livello nazionale, l'assicurazione sanitaria individuale è regolata anche a livello statale. L'ACA stabilisce standard e requisiti minimi, ma gli stati possono imporre regole aggiuntive o persino apportare modifiche alle regole dell'ACA utilizzando le rinunce 1332.Ci sono diversi approcci che gli stati possono utilizzare per migliorare la stabilità dei loro mercati assicurativi individuali e scongiurare le spirali della morte tra la popolazione che non ha i requisiti per sussidi premium:
- Gli Stati possono imporre il proprio mandato individuale. Il Massachusetts ne aveva già uno prima che l'ACA fosse emanato. New Jersey e DC hanno implementato mandati individuali efficaci nel 2019 e il Vermont si unirà a loro nel 2020.
- Gli stati possono offrire sovvenzioni premium a chi guadagna troppo per i sussidi dell'ACA. Il Minnesota ha fatto questo nel 2017 (solo per un anno). Colorado preso in considerazione nel 2017 e di nuovo nel 2018, ma il finanziamento è stato un ostacolo.
- Gli stati possono emanare regolamenti e legislazioni per impedire l'accesso diffuso a piani a breve termine più lunghi e piani di associazione sanitaria. Quasi due terzi degli stati hanno restrizioni sui piani a breve termine che sono più severi delle regole federali. Impedendo alle persone sane di eludere il mercato conforme all'ACA a favore di piani che non rispettano le normative dell'ACA, gli stati aiutano a garantire che i loro mercati conformi all'ACA continuino ad avere un buon mix di persone sane, che servono a mantenere pool di rischio stabile.
- Gli Stati possono chiedere 1332 esoneri per ricevere finanziamenti federali per attuare programmi di riassicurazione o altri approcci innovativi per tenere sotto controllo i premi. Alaska, Minnesota e Oregon stavano già gestendo programmi di riassicurazione a partire dal 2018, che hanno contribuito a stabilizzare i loro premi di mercato individuali. Wisconsin, Maine, Maryland e New Jersey hanno ricevuto l'approvazione federale per implementare programmi di riassicurazione a partire dal 2019, e molti altri stati stanno considerando di fare qualcosa di simile.
Una parola da Verywell
Il discorso sulle spirali della morte in relazione all'ACA si applica al mercato delle assicurazioni sanitarie individuali e relativamente poche persone acquistano copertura nel mercato individuale. Quasi tutti gli assicurati americani ottengono la copertura sia da un datore di lavoro o dal governo (Medicare, Medicaid, CHIP). Meno di 16 milioni di persone, su una nazione di 325 milioni, ottengono copertura nel mercato individuale. Quindi le preoccupazioni sull'instabilità del mercato assicurativo probabilmente non influiranno sulla copertura.E anche nel mercato individuale, la maggior parte degli attuali iscritti riceve sovvenzioni premium. Se hai diritto a sussidi, sei protetto dai premi a spirale finché gli assicuratori continuano a offrire copertura nella tua zona (finora non ci sono state aree senza assicuratori, e la tendenza degli assicuratori che escono dagli scambi ha iniziato a invertirsi per il 2019, con zero uscite e assicuratori che si uniscono agli scambi in molti stati).
Ma questa è una piccola consolazione per i diversi milioni di persone che hanno bisogno di acquistare una copertura nel mercato individuale e non possono beneficiare di sovvenzioni premium. Se ti trovi in questo gruppo, potresti essere tentato di passare a una copertura non conforme a ACA, ma è importante capire gli svantaggi di tali piani prima di iscriverti: c'è una ragione per cui sono molto meno costosi dell'assicurazione sanitaria reale.
