Cos'è un fornitore di assistenza sanitaria?

Un fornitore di assistenza sanitaria è una persona o società che fornisce un servizio di assistenza sanitaria a voi. In altre parole, il tuo medico si prende cura di te.
Il termine "fornitore di assistenza sanitaria" a volte viene utilizzato in modo errato per riferirsi a un piano di assicurazione sanitaria, ma l'assicurazione sanitaria è diversa dall'assistenza sanitaria.

Chi sono i fornitori di assistenza sanitaria?

Il fornitore di assistenza sanitaria che probabilmente è il più familiare è il PCP o il medico di base. Ma ci sono tutti i diversi tipi di fornitori di assistenza sanitaria. Qualsiasi tipo di servizio sanitario di cui potresti aver bisogno è fornito da qualche tipo di fornitore di assistenza sanitaria.
Ecco alcuni esempi non medici di operatori sanitari:

Il fisioterapista che ti aiuta a recuperare dalla lesione al ginocchio.
La Home Health Care Company che fornisce la tua infermiera in visita.
La società di attrezzature mediche duratura che fornisce ossigeno a casa o sedia a rotelle.
La tua farmacia.
Il laboratorio che disegna e elabora le analisi del sangue.
La funzione di imaging che esegue le tue mammografie, i raggi X e le scansioni MRI.
Il logopedista che lavora con te per assicurarti di poter deglutire il cibo in modo sicuro dopo un ictus.
La clinica di chirurgia ambulatoriale in cui hai fatto la colonscopia.
Il laboratorio specializzato che esegue il test del DNA.
Il centro di assistenza urgente o la clinica per le passeggiate nel centro commerciale del quartiere.
L'ospedale in cui si riceve assistenza ospedaliera (o in alcuni casi ambulatoriale).

Perchè importa

Oltre alle tue preferenze personali su quali fornitori preferiresti prenderti cura di te, la tua scelta di fornitori è importante per ragioni finanziarie e assicurative.
La maggior parte dei piani sanitari ha reti di provider. Queste reti sono gruppi di fornitori che hanno accettato di fornire servizi ai membri del piano sanitario a una tariffa scontata e che hanno soddisfatto gli standard di qualità richiesti dal proprio assicuratore. Il tuo piano sanitario preferisce che tu usi i suoi fornitori in-network piuttosto che utilizzare fornitori fuori dalla rete.
In effetti, le HMO e gli EPO non pagheranno i servizi che ricevi da un fornitore di assistenza sanitaria fuori dalla rete, tranne in circostanze attenuanti. Gli OPP e, in misura minore, i piani sanitari POS, di solito pagano le cure fornite da fornitori esterni alla rete. Tuttavia, ti incoraggiano a ricevere le tue cure dai loro fornitori di rete addebitandoti una franchigia più elevata, il pagamento anticipato e / o la coassicurazione quando utilizzi un fornitore fuori dalla rete..
Se ti piace il tuo medico o altro fornitore di assistenza sanitaria, ma non sono in rete con il tuo piano sanitario, hai delle opzioni. Durante la tua prossima iscrizione aperta, puoi passare a un piano sanitario che li include nella sua rete.
Puoi anche fare appello al tuo piano sanitario richiedendo che copra le cure che ricevi da questo fornitore fuori dalla rete come se fosse la cura in rete. Il tuo piano sanitario potrebbe essere disposto a farlo se ti trovi nel mezzo di un regime di trattamento complesso gestito o gestito da questo fornitore, o se il tuo fornitore è l'unica opzione locale per fornire il trattamento di cui hai bisogno.
Un altro motivo per cui il tuo piano potrebbe consentire questo è se puoi mostrare il piano perché il tuo provider è una scelta migliore per questo servizio rispetto a un provider in-network. Ad esempio, hai dati di qualità che mostrano che questo chirurgo ha un tasso significativamente più basso di complicanze post-operatori rispetto al chirurgo della rete? Puoi dimostrare che questo chirurgo è molto più esperto nell'eseguire la tua procedura rara e complicata? Se il chirurgo in rete ha eseguito solo la procedura 6 volte, ma il tuo chirurgo fuori rete lo ha fatto due volte a settimana per un decennio, hai la possibilità di convincere il tuo assicuratore.
Se riesci a convincere il tuo piano sanitario che l'utilizzo di questo fornitore fuori dalla rete potrebbe risparmiare nel lungo periodo, potresti riuscire a vincere il tuo ricorso.

Come evitare le fatture dell'equilibrio a sorpresa

Le bollette del saldo a sorpresa si verificano quando un paziente viene trattato presso una struttura di rete, ma riceve un trattamento o servizi da un fornitore fuori dalla rete. Ad esempio, potresti avere un intervento chirurgico al ginocchio in un ospedale nella rete del tuo piano sanitario, e in seguito scoprire che il fornitore di attrezzature mediche durature che l'ospedale utilizzato per fornire il tutore e le stampelle non è contratto con il tuo piano di assicurazione.
Quindi, oltre a dover soddisfare il massimo possibile della rete in-out del tuo piano sanitario, potresti anche dover pagare i costi fuori rete per il tutore e le stampelle, il deambulatore o la sedia a rotelle con cui ti ritroverai dopo chirurgia.
Più conosci la gamma di fornitori coinvolti nell'assistenza medica, più preparati puoi essere, almeno in situazioni di non emergenza. Alcuni stati hanno approvato leggi per limitare l'esposizione dei pazienti alla fatturazione dell'equilibrio in situazioni in cui alcuni fornitori di una data struttura non fanno parte delle reti assicurative con cui i contratti di impianto.
E i regolamenti federali entrarono in vigore nel 2018, applicabili ai piani sanitari acquistati negli scambi di assicurazione sanitaria, che forniscono un minimo di protezione quando i pazienti sono soggetti a fatturazione a sorpresa. I piani di scambio sono necessari per applicare i costi extra della rete ai fornitori ausiliari (ad esempio, i fornitori che sono complementari al fornitore principale che sta eseguendo la procedura) verso il limite della rete in vigore sul paziente a meno che l'assicuratore non sia assicurato fornito adeguato preavviso al paziente per far sapere loro che si troverebbero ad affrontare addebiti fuori dalla rete.
Ma il paziente è ancora responsabile per il pagamento delle tariffe fuori rete, e le normative non richiedono alcun tipo di tetto per tali spese. Ad esempio, prendi in considerazione un piano con una franchigia in-network di $ 5.000 e un tetto da $ 7.000 sui costi fuori sede della rete. Il paziente ha un intervento chirurgico minore che costa $ 4,000 dopo lo sconto negoziato dalla rete dell'assicuratore ma include una fattura extra di $ 1,5 da un anestesista fuori dalla rete. Il paziente dovrà pagare il conto per l'anestesista, ma un totale di $ 5,500 verrà accreditato per il suo limite di tasca propria dell'anno, il che significa che avrà solo bisogno di spendere altri $ 1,500 prima che la sua assicurazione inizi a pagare tutti i suoi coperti bollette interne alla rete in pieno.
Questo fornisce un certo livello di protezione, ma non è così lontano come i difensori dei consumatori hanno proposto in termini di protezione dei pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa. Alcuni stati hanno affrontato il problema da soli, ma nella maggior parte degli stati, le banconote a sorpresa sono ancora comuni.
Quindi, in generale, più domande fai prima del tempo, meglio sarà. Informati sulla partecipazione della rete assicurativa a tutti i fornitori che potrebbero trattarti direttamente o indirettamente, come nel caso di forniture mediche durature, radiologi e laboratori. Chiedete all'ospedale o alla clinica se c'è un'opzione di provider in-network in ogni caso e affermate il vostro desiderio di utilizzare i fornitori in-network tenendo presente che il "fornitore" va ben oltre il medico che supervisiona la vostra cura.