Che cosa significa se la cura è esclusa dalla franchigia?

Cosa significa quando l'assistenza sanitaria è "esclusa dalla franchigia" o "non soggetta alla franchigia"? Questa è una domanda che alcuni lettori hanno avuto in risposta a un'analisi del 2016 del Commonwealth Fund di piani sanitari venduti negli stati che usano Healthcare.gov.
È facile vedere come ciò possa creare confusione, poiché "escluso" è anche una parola usata per descrivere servizi che non sono affatto coperti da un piano sanitario (ad esempio, il trattamento dell'infertilità negli stati che non lo richiedono).

"Non soggetto alla franchigia" = paghi di meno

Ma quando un servizio non è soggetto alla franchigia, significa che hai effettivamente ottenuto meglio copertura per quel servizio. L'alternativa è che il servizio sia soggetto alla franchigia, il che significa che pagheresti il prezzo intero a meno che tu non abbia già raggiunto la franchigia per l'anno.
Per chiarire, "prezzo pieno" significa dopo che viene applicato lo sconto negoziato in rete. Quindi, se il costo regolare di uno specialista è $ 250, ma la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha negoziato un tasso di $ 150, "prezzo intero" significherebbe che pagheresti $ 150.
Per dare un senso a tutto questo, è importante comprendere la terminologia utilizzata per descrivere i piani sanitari. La copia non è la stessa cosa della coassicurazione. La franchigia non è la stessa cosa del massimo esponenziale (che può raggiungere i $ 7,900 per un singolo individuo nel 2019). I premi non vengono conteggiati nei costi extra (anche se dovresti includerli quando stai facendo i conti per confrontare i piani).
È inoltre importante comprendere i benefici per la salute essenziali della legge Affordable Care, che sono coperti da tutti i piani sanitari individuali e di piccoli gruppi con date effettive di gennaio 2014 o successive. Se hai una copertura sotto un piccolo gruppo o piano individuale che non è grandfathering o nonna, un trattamento che rientra nell'ombrello di uno dei benefici per la salute essenziali è coperto dal piano.
Ma "coperto" significa solo che si applicano i benefici del piano di salute. Il modo in cui tali benefici funzionano dipende dal design del tuo piano:

Potresti non dover pagare nulla (questo sarà il caso delle cure preventive, e sarà anche il caso se hai già raggiunto il massimo del tuo piano per l'anno).
Oppure potresti dover pagare un copay (una tariffa flat che è pre-impostata dal tuo piano - forse $ 25 o $ 50 o $ 100, a seconda del trattamento in questione).
Oppure potresti dover pagare il prezzo intero per il trattamento (se non hai ancora raggiunto la tua franchigia).
Oppure potresti dover pagare una percentuale del costo (coassicurazione).

Tutte queste opzioni contano come "coperte". Alcuni piani sanitari sono creativi con il modo in cui progettano la loro copertura (ad esempio, un piano senza franchigia, ma una copertura di $ 5000 per il ricovero). Ma indipendentemente da come è progettato il piano, l'importo totale tu pagare per i servizi coperti durante tutto l'anno conterà per il massimo esponenziale. Può essere una qualsiasi combinazione di copays, deducibili e coassicurazioni, ma una volta che hai raggiunto il tetto massimo annuale, il tuo piano sanitario pagherà il 100% di tutti i servizi coperti per il resto dell'anno (nota che se passare a un piano diverso a metà anno, il massimo out-of-pocket inizia sopra con tale piano).

Copays = costo inferiore al momento del servizio

Se il tuo piano sanitario ha una varietà di servizi coperti ma non soggetti alla franchigia, significa che pagherai meno per tale assistenza di quanto faresti se il servizio fosse soggetto alla franchigia. Se fosse soggetto alla franchigia, pagheresti il prezzo intero per il servizio, ammesso che non avessi già raggiunto la franchigia (se avessi già raggiunto la franchigia, pagherai una percentuale del costo-coassicurazione o Niente affatto se anche tu avessi già raggiunto il tuo massimo di tasca propria).
Ma se il servizio non è soggetto alla franchigia, in genere sarai responsabile di una copay predeterminata anziché del prezzo intero. Nota che alcuni servizi - come le cure preventive e, in alcuni piani, i farmaci generici - non sono soggetti alla franchigia o alla franchigia, il che significa che non devi pagare nulla per quella cura (tutti i piani non-grandfathered devono coprire le cure preventive senza condivisione dei costi, il che significa che il paziente non paga nulla per quella cura - è coperto dai premi che sono pagati per acquistare il piano).

Un esempio vale 1.000 parole

Quindi diciamo che il tuo piano di salute ha 35 dollari di copays per vedere un medico di base, ma conta visite specialistiche verso la franchigia. Hai una franchigia di $ 3,000 e un massimo di $ 4,000. E il tasso negoziato dalla rete dello specialista con la tua compagnia di assicurazione sanitaria è di $ 165.
Diciamo che hai tre visite al tuo PCP durante l'anno e due visite a uno specialista. Il costo totale per le visite PCP è di $ 105 e il costo totale per le visite specialistiche ammonta a $ 330 poiché si paga il prezzo intero.
A questo punto, hai pagato $ 330 verso la tua franchigia e hai pagato $ 435 per il massimo che puoi pagare. ($ 330 più $ 105).
Ora diciamo che sei in un incidente prima della fine dell'anno e finisci in ospedale per una settimana. Le spese di degenza si applicano alla franchigia e il tuo piano paga l'80% dopo aver pagato la franchigia fino a quando non hai raggiunto il massimo consentito.
Per la degenza ospedaliera, dovresti pagare $ 2,670 in spese deducibili ($ 3,000 meno i $ 330 che avevi già pagato per visite specialistiche). Quindi dovresti pagare il 20% delle spese rimanenti fino a quando l'importo totale che hai pagato per l'anno ha raggiunto $ 4000. Dato che avevi pagato quei tre copioni PCP per un totale di $ 105, dovresti pagare solo $ 895 in spese di coassicurazione per la degenza ospedaliera per ottenere il massimo possibile.
Ecco come apparirà la matematica quando tutto è stato detto e fatto:

$ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 deducibili incontrati
$ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = altri $ 1,000 in accuse per l'anno
$ 3.000 + $ 1.000 (deducibili più tutte le altre spese vive) = $ 4.000
$ 4,000 è il massimo possibile del tuo piano, il che significa che qualsiasi altro servizio coperto per il resto dell'anno sarà coperto interamente dal tuo piano di assicurazione sanitaria, supponendo che tu rimanga con lo stesso piano per il resto dell'anno.

Se il tuo piano sanitario avesse sottoposto le visite PCP alla franchigia, avresti pagato il prezzo intero anche per quelle (diciamo $ 115 ciascuna). In tal caso, avresti ricevuto fino a $ 675 in spese applicabili alla franchigia prima della degenza ospedaliera ($ 345 per visite PCP, più $ 330 per visite specialistiche). Avresti ancora finito con gli stessi $ 4.000 in costi extra-tascabili dopo l'ospedale rimane.
Ma se l'incidente non fosse successo e non fossi finito in ospedale, i costi totali per l'anno sarebbero stati più alti nel piano con le visite PCP soggette alla franchigia ($ 675, anziché $ 435). Se finisci per incontrare il tuo massimo per l'anno, non ti importa in un modo o nell'altro. Ma se non riesci a soddisfare il tuo massimale, di norma pagherai meno quando pianifichi servizi che non sono soggetti alla franchigia.

Sommario

Non farti prendere dal panico quando scopri che i servizi non sono soggetti alla franchigia. Finché sono coperti dal tuo piano, questo significa solo che pagherai meno per quei servizi di quanto faresti se fossero soggetti alla franchigia.
Se hai una malattia cronica e grave che richiede un trattamento medico approfondito, ci sono buone probabilità che tu possa raggiungere il massimo possibile per l'anno indipendentemente dal progetto del piano, e probabilmente troverai un piano con un massimo di tasca inferiore sarà vantaggioso per te, nonostante il fatto che verrà fornito con un premio più alto.
Ma se sei sano e non finisci per soddisfare i tuoi piani al massimo - o anche la franchigia - avere benefici che non sono soggetti alla franchigia significa solo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria inizierà a pagare per una parte delle tue cure prima di quanto farebbero se tutti i servizi fossero soggetti alla franchigia (perché ciò significherebbe che dovresti pagare il prezzo intero fino a quando non è stata soddisfatta la franchigia - il che potrebbe non avvenire affatto in un dato anno).
Detto questo, più servizi sono esclusi dalla franchigia, più alti sono i premi.