Come i Referral funzionano con la tua assicurazione sanitaria
Alcuni piani richiedono che il referral sia in forma scritta direttamente dal medico, mentre altri accetteranno una telefonata dal proprio medico di base.
Per essere sicuro che tutto sia in ordine per quanto riguarda la visita di uno specialista, dovresti essere proattivo e assicurarti che il tuo assicuratore abbia ricevuto un rinvio prima fai un appuntamento con il tuo specialista. Saprai che la tua visita allo specialista sarà coperta dal tuo piano di assistenza sanitaria.
Referral richiesti: piani HMO e POS
Le organizzazioni per la manutenzione sanitaria, o HMO, richiedono a un individuo di selezionare un medico di base. Il medico di base è quindi responsabile della gestione di tutte le cure mediche di quell'individuo in futuro. Il medico di base si assume la responsabilità di formulare raccomandazioni in merito a corsi di trattamento, visite specialistiche, farmaci e altro ancora. Il medico di base fornisce anche referenze per qualsiasi altro servizio necessario o visite specialistiche all'interno della rete. Questi referral ti permettono di andare a vedere un altro dottore o uno specialista all'interno della rete del piano sanitario.Se non si dispone di un referral dal proprio medico di base, o si decide di andare da un medico diverso al di fuori della rete del proprio piano sanitario, molto probabilmente si dovrà pagare tutto o la maggior parte del costo per tale cura, in quanto non lo farà essere coperto dal HMO. In genere un HMO copre solo le visite all'interno della rete.
Gli HMO sono diventati molto più comuni negli ultimi anni nel mercato dell'assicurazione sanitaria individuale, poiché gli assicuratori lavorano per controllare i costi. Gli scambi di assicurazione sanitaria in alcuni stati non hanno più opzioni di PPO disponibili.
I piani Point of Service (POS) richiedono anche referenze da un PCP per vedere uno specialista. Ma a differenza di un HMO, un POS coprirà in genere parte del costo dell'assistenza fuori rete, a patto che tu abbia un referral dal tuo PCP (con un HMO, il referral deve ancora essere per uno specialista che partecipa al rete del piano).
Referenti non richiesti: PPO ed EPO
I referral non sono necessari per un PPO o un EPO. Un'organizzazione provider preferita (PPO) è un piano sanitario che ha contratti con una vasta rete di fornitori "preferiti". Puoi anche scegliere la tua assistenza o il tuo servizio fuori dalla rete. Un'organizzazione di fornitori esclusivi (EPO) ha anche una rete di fornitori, ma in genere non coprirà alcuna assistenza fuori rete a meno che non si tratti di un'emergenza.A differenza di un'organizzazione di manutenzione sanitaria, in un PPO o EPO non è necessario selezionare un medico di base e non è necessario consultare i referenti per vedere altri fornitori nella rete.
A causa di questa flessibilità, i piani PPO tendono ad essere più costosi dei piani HMO con benefici altrimenti comparabili. Inoltre, tendono ad attrarre iscritti con condizioni di salute, dal momento che quelle sono le persone che saranno disposte a pagare premi più alti per accedere a una più ampia gamma di fornitori di assistenza sanitaria che possono essere visti senza un rinvio. Questo è uno dei motivi per cui gli assicuratori del mercato individuale si sono spostati dagli OPP negli ultimi anni.
Pagamento
Il pagamento dell'assicurazione per servizi all'interno di una rete designata varia tra HMO, EPO, OPP e piani POS.In-rete:
Indipendentemente dal fatto che tu abbia un HMO, EPO, POS o un PPO, per i servizi in-network sarai responsabile per i pagamenti in contanti, la franchigia e la coassicurazione se il tuo piano lo utilizza.
Out-of-rete:
HMO ed EPO: in genere non sei coperto per servizi fuori dalla rete a meno che non si tratti di un'emergenza.
PPO e POS: c'è in genere copertura per le cure fuori dalla rete, ma il fornitore è libero di bilanciare le spese per la parte che l'assicuratore non copre dal momento che il fornitore non ha firmato un contratto con il proprio assicuratore (e con un POS, avrai bisogno di un rinvio dal tuo PCP per avere una copertura assicurativa per il trattamento fuori rete). Se si sceglie di andare fuori dalla rete per le proprie cure, di solito è necessario pagare il fornitore inizialmente, e quindi ottenere il rimborso dal PPO. La maggior parte dei piani di PPO ha franchigie annuali più elevate e massimi extra-tascabili per l'assistenza fuori rete, ed è sempre più comune vedere piani di PPO con Senza limiti sulle spese vive che dovrai sostenere se esci dalla rete.
