I premi contano verso la franchigia?

Recentemente ho sentito uno sproloquio da un newbie frustrato di assicurazione sanitaria. Ha detto che quest'anno aveva già pagato più della franchigia annuale dell'assicurazione sanitaria in premi mensili, ma la sua assicurazione sanitaria non pagava ancora le visite del suo medico. Quando chiamò il suo piano sanitario per scoprire perché non stavano pagando, gli fu detto che non aveva ancora raggiunto la sua franchigia.
Pensava che i pagamenti a premio che stava facendo ogni mese dovessero essere accreditati sulla sua franchigia annuale. Sfortunatamente, l'assicurazione sanitaria non funziona in questo modo; i premi non contano per la franchigia.

Se i premi non contano verso la franchigia, allora cosa sono?

I premi dell'assicurazione sanitaria sono il costo della polizza di assicurazione sanitaria. È quello che paghi la compagnia di assicurazione sanitaria in cambio del contratto dell'assicuratore per sostenere parte del rischio finanziario dei tuoi costi sanitari quel mese.
Ma, anche quando paghi i premi dell'assicurazione sanitaria, la tua assicurazione sanitaria non paga il 100% del costo dell'assistenza sanitaria. Condividete il costo delle vostre spese di assistenza sanitaria con il vostro assicuratore quando pagate franchigie, copagamenti e coassicurazioni, note come spese di condivisione dei costi. La tua compagnia di assicurazione sanitaria paga il resto dei tuoi costi di assistenza sanitaria, a patto che tu abbia seguito le regole dell'assistenza gestita dal piano sanitario per ottenere l'assistenza sanitaria.
La condivisione dei costi consente alle compagnie di assicurazione sanitaria di vendere polizze di assicurazione sanitaria con premi più convenienti perché:

Se hai un po 'di "pelle nel gioco", eviterai di prenderti cura di cui non hai veramente bisogno. Ad esempio, non andrai dal dottore per ogni piccola cosa se devi pagare un pagamento in contanti di $ 50 ogni volta che vedi il medico. Invece, andrai solo quando ne hai davvero bisogno.
Il rischio finanziario che l'assicuratore deve affrontare è ridotto dall'ammontare della condivisione dei costi che devi pagare. Ogni dollaro che paghi per la franchigia, i pagamenti e la coassicurazione quando ricevi assistenza sanitaria è un dollaro in meno che la tua compagnia di assicurazione sanitaria deve pagare.

Senza la condivisione dei costi come franchigie, i premi delle casse malati sarebbero addirittura superiori a quelli attuali.

Qual è il tuo rischio finanziario? Cosa dovresti?

Quando sei assicurato, la descrizione della condivisione dei costi nella tua polizza di assicurazione sanitaria o Riepilogo delle prestazioni e copertura indica quanto dei tuoi costi medici voi pagate e quanto costa la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga. Dovrebbe indicare chiaramente quanto la tua franchigia è, quanto sono i tuoi copays e quanto è la tua coassicurazione.
Inoltre, il limite di spesa del tuo piano sanitario dovrebbe essere chiaramente indicato nella polizza o nel Riepilogo delle prestazioni e della copertura. Nel 2018, il limite non può superare $ 7.350 per una persona singola o $ 14.700 per una famiglia, a meno che tu non abbia un piano sanitario nonna o grandfathered (nota che il limite federale si applica solo al trattamento in rete per la salute essenziale benefici). Questi limiti superiori per i costi diretti aumenteranno nel 2019 a $ 7,900 per un individuo e $ 15.800 per una famiglia. In ogni anno, molti piani sono disponibili con limiti al di sotto di questi massimi massimi, ma non possono superare i limiti federali.
Il limite out-of-pocket ti protegge da perdite finanziarie illimitate in caso di spese sanitarie veramente elevate. Dopo aver pagato abbastanza franchigie, copays e coinsurance per aver raggiunto il massimo possibile per l'anno, il tuo piano sanitario inizia a coprire il 100% del costo della tua rete, assistenza necessaria dal punto di vista medico per il resto dell'anno. Non devi pagare altri costi per quell'anno. Tuttavia, è ancora necessario pagare i premi mensili o la polizza di assicurazione sanitaria verrà annullata.
Quindi, qual è il minimo che puoi, e qual è il massimo che puoi? Dovresti il minimo se non avessi bisogno di assistenza sanitaria per tutto l'anno. In questo caso, non avresti alcuna spesa per la condivisione dei costi. Tutto ciò che dovresti è il tuo premio mensile. Prendi il tuo premio mensile e moltiplicalo per 12 mesi per trovare la spesa annuale totale per l'assicurazione sanitaria.
Dovresti il massimo se hai delle spese sanitarie veramente alte perché o hai avuto bisogno di cure frequenti o hai avuto un episodio molto costoso di assistenza, come il bisogno di un intervento chirurgico. In questo caso, il massimo che dovrai pagare per la condivisione dei costi è il massimo della tua politica. Aggiungi il tuo massimale extra-tascabile al costo dei tuoi premi per l'anno, e questo dovrebbe definire il limite massimo a quello che potresti dover pagare per le spese sanitarie coperte quell'anno.
Attenzione, però. Non tutte le spese mediche sono coperte. Ad esempio, alcuni tipi di assicurazione sanitaria non pagheranno le cure a meno che non vengano acquistati da un fornitore in rete (e se il tuo piano sanitario copre le cure fuori rete, avrai una franchigia più alta e -pacchetto di esposizione per servizi fuori rete). La maggior parte degli assicuratori malattia non pagherà per servizi che non sono necessari dal punto di vista medico. Alcuni piani sanitari non pagheranno determinati tipi di assistenza, a meno che tu non abbia ottenuto l'autorizzazione preventiva per questo tipo di assistenza.

Chi paga il premio per la tua polizza di assicurazione sanitaria?

Il premio è il costo dell'assicurazione d'acquisto, indipendentemente dal fatto che tu usi o meno il piano. Ma nella maggior parte dei casi, le persone assicurate dalla politica non devono pagare loro stessi i premi completi. Circa la metà degli americani ottiene la loro assicurazione sanitaria tramite un piano sponsorizzato dal lavoro, sia come dipendente, sia come coniuge o dipendente di un dipendente.
Secondo un'indagine sulle prestazioni del datore di lavoro della Kaiser Family Foundation del 2018, i datori di lavoro pagano in media circa il 72 percento del totale dei premi familiari per i dipendenti che hanno un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal lavoro. Naturalmente, si può sostenere che i contributi al premio del datore di lavoro sono semplicemente parte del compenso del dipendente, il che è vero. Ma gli economisti dubitano che i dipendenti riceverebbero semplicemente tutti questi soldi in salari aggiuntivi se l'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro venisse eliminata, perché l'assicurazione sanitaria è una parte del pacchetto retributivo di un datore di lavoro.
Tra le persone che acquistano la propria assicurazione sanitaria nel mercato individuale, i piani sono disponibili attraverso gli scambi ACA e fuori borsa. Tra le persone che acquistano la copertura attraverso gli scambi, l'87% ha ricevuto crediti d'imposta premio (sussidi) nel 2018 per compensare una parte dei loro premi. In tutti gli Stati, il premio medio pre-sussidio è stato di $ 597 / mese nel 2018. Ma per l'87% degli iscritti che hanno ricevuto sovvenzioni premium, l'importo medio del sussidio è stato di $ 520 al mese, lasciando agli iscritti un premio post-sussidio medio di solo $ 77 / mese.
Ma le persone che acquistano la propria copertura al di fuori degli scambi pagano loro stessi i premi completi, come lo sono le persone che acquistano la copertura attraverso gli scambi ma il cui reddito supera il 400% del livello di povertà (per riferimento, il punto limite è $ 98,400 per un famiglia di quattro persone per la copertura del 2018, e sta aumentando a $ 100,400 per una famiglia di quattro che acquista la copertura 2019).

Per saperne di più

Che cosa conta verso la franchigia di assicurazione sanitaria?
Assistenza sanitaria ottenuta senza pagare la franchigia
Come calcolare il tuo pagamento in moneta di assicurazione
Ciò che non conta verso il tuo limite fuori dalla tasca?
deducibile vs Copayment: qual è la differenza?