Una panoramica dell'assicurazione antidroga prescritta

I farmaci da prescrizione sono una parte significativa del nostro sistema sanitario. Il Journal of American Medical Association (JAMA) ha riferito che il 59 per cento degli americani ha utilizzato almeno un farmaco con obbligo di prescrizione medica nel 2011-2012. Quindi, anche se non stai usando un farmaco a lungo termine per curare una condizione cronica, è molto probabile che avrai bisogno di una prescrizione ogni tanto.
E le prescrizioni che le persone assumono stanno diventando sempre più costose, ad un tasso che supera di gran lunga l'inflazione complessiva (questo non è un fenomeno nuovo, un articolo della Salute del 1990 osserva che i costi di prescrizione erano tra le spese per la cura della salute delle famiglie anziane più in rapida crescita negli anni '70 e '80).
JAMA ha riferito che, a partire dal 2013, la spesa pro-capite di stupefacenti negli Stati Uniti era più del doppio di quella di altre nazioni industrializzate e rappresentava il 17 per cento dei "servizi di assistenza sanitaria generale". Secondo l'indice Milliman Medical 2015, il costo delle prescrizioni è aumentato del 13,6% dal 2014 al 2015, che è stato il fattore principale alla base dell'aumento complessivo dei costi dell'assistenza sanitaria durante quel periodo.
Chiaramente, pagare per i farmaci con obbligo di prescrizione è una parte significativa di un piano di assicurazione sanitaria completo. Ma la copertura per i farmaci da prescrizione si è evoluta notevolmente negli ultimi decenni. La copertura delle prescrizioni è stata a lungo la norma nella maggior parte delle polizze di assicurazione sanitaria privata, ma nel mercato individuale nei primi anni 2000 alcuni vettori hanno iniziato a spostarsi verso piani che non coprivano affatto le prescrizioni o che riguardavano solo farmaci generici. All'inizio del 2013, secondo un'analisi di HealthPocket, solo l'82% dei piani disponibili nel mercato individuale riguardava i farmaci con obbligo di prescrizione medica e questo includeva piani con "copertura limitata".

Riforma sanitaria e farmaci da prescrizione

Quando è stato scritto l'Affordable Care Act, i legislatori sapevano che la copertura dei farmaci con obbligo di prescrizione medica doveva essere inclusa in tutti i piani, in quanto le ripercussioni finanziarie e mediche di non avere la copertura prescrittiva potrebbero essere schiaccianti.
Pertanto i farmaci con obbligo di prescrizione medica sono uno dei vantaggi essenziali per la salute dell'ACA, il che significa che sono stati coperti da tutti i nuovi piani sanitari individuali e in piccoli gruppi dal 2014. Grandi piani di gruppo (nella maggior parte degli stati, ovvero almeno 51 dipendenti, anche se in pochi afferma, significa almeno 101 dipendenti) non sono tenuti a coprire i benefici sanitari essenziali dell'ACA oltre alla cura preventiva, ma la stragrande maggioranza dei piani di grandi gruppi già coprivano i farmaci da prescrizione prima che l'ACA fosse implementata, e hanno continuato a farlo.

Come i piani di assicurazione sanitaria coprono le prescrizioni?

C'è un'ampia variazione in termini di come i piani di salute coprono i farmaci da prescrizione. Esistono essenzialmente tre progetti di benefici generali che i piani possono utilizzare:

Copays per le prescrizioni che iniziano subito. Ad esempio, un piano potrebbe addebitare $ 10 / $ 25 / $ 50/30% per i farmaci Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, senza deduzione o altra condivisione dei costi.
Una franchigia prescritta che è separata dalla franchigia medica, dopo la quale si applicano i copays a seconda del livello del farmaco. Nel proposto Benefit and Payment Parameters per il 2018, HHS ha osservato che i piani standardizzati che propongono per il 2018 includeranno franchigie mediche e di prescrizione per i piani d'argento, "riflettendo la comunanza di questa struttura di condivisione dei costi nelle QHP a questi livelli di copertura." In altre parole, questo piano di progettazione è già abbastanza comune tra i piani venduti nel mercato individuale. Per i piani standardizzati che HHS ha proposto per il 2018, i piani d'argento avrebbero una franchigia da prescrizione di $ 500, oltre a $ 3,500 deducibili dal punto di vista medico.
Un deducibile medico / prescrizione integrato, con copays di prescrizione o coassicurazione che si applicano solo dopo che è stata soddisfatta la franchigia totale. I piani qualificati HSA non possono fornire prestazioni diverse dalla cura preventiva prima della franchigia, quindi i piani copriranno solo le prescrizioni dopo aver pagato la franchigia per l'anno.

Alcuni stati hanno implementato restrizioni su quanto un piano sanitario può richiedere ai membri di pagare per farmaci speciali, nel tentativo di mantenere i farmaci a prezzi accessibili per le persone con condizioni che possono essere trattati solo con farmaci molto costosi.
Ma anche se il tuo stato non lo ha, e sei bloccato a pagare una grande percentuale del costo di un farmaco molto costoso ogni mese, sappi che il tuo piano di assicurazione sanitaria pagherà il 100 percento dei costi di prescrizione una volta che avrai incontrato il tuo fuori -di-tasca massima per l'anno. Da quel momento in poi, i tuoi farmaci saranno coperti per intero per il resto dell'anno.

Tutto sui formulari

Il formulario è l'elenco di farmaci che coprirà il tuo piano sanitario. All'interno del formulario, i piani sanitari dividono i farmaci in livelli, con i farmaci meno costosi che si trovano tipicamente nel Livello 1 e quelli più costosi nel Livello 4, 5 o 6, a seconda di come è progettato il piano.
I farmaci di alto livello tendono ad essere farmaci speciali, inclusi iniettabili e biologici. Per questi farmaci, il consumatore di solito deve pagare una percentuale del costo (ad esempio, la coassicurazione piuttosto che una copay), a meno che i regolamenti statali non abbiano un tetto sui costi dei farmaci speciali.
Nell'ambito delle linee guida stabilite da HHS e dai regolatori statali, gli assicuratori sanitari sono liberi di sviluppare i propri formulari e adattarli secondo necessità nel tempo.
Sotto l'ACA, il formulario di un piano deve coprire il maggiore di

almeno un farmaco in ogni categoria e classe di farmacopea degli Stati Uniti
lo stesso numero di farmaci in ogni categoria e classe come il piano di riferimento selezionato dallo stato
Ai piani sanitari è anche richiesto di avere un comitato farmaceutico e terapeutico (P & T) responsabile di garantire che il formulario sia sufficientemente completo.

Quindi, anche se ogni categoria generale di farmaci è coperta, ciò non significa che un farmaco specifico sarà coperto da ogni piano, o anche da qualunque piani in una determinata area. È disponibile una procedura di ricorso, tuttavia, se tu e il tuo medico credete che sia essenziale per voi utilizzare un farmaco che non è presente nel formulario del vostro piano sanitario.

Medicare e farmaci da prescrizione

A differenza dei piani di assicurazione sanitaria privata, Original Medicare (Medicare Parts A e B) non copre i farmaci con obbligo di prescrizione medica. Nel 2003, il Congresso approvò H.R.1, il Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act del 2003. La legge creò un nuovo programma - Medicare Part D - per aiutare a coprire il costo dei farmaci con obbligo di prescrizione medica per gli iscritti a Medicare.
Per avere una copertura per le prescrizioni, gli iscritti a Medicare devono avere una copertura privata. Ci sono alcune strade per ottenere la copertura di prescrizione una volta che hai diritto a Medicare:

un piano indipendente per farmaci con prescrizione medica D Parte D, che può essere utilizzato in tandem con Original Medicare
un piano Medicare Advantage che include la copertura dei farmaci con prescrizione Parte D (questi piani di Medicare Advantage sono noti come MAPD)
Copertura supplementare da parte di un datore di lavoro o del datore di lavoro del coniuge

Medicare Part D ha un "buco di ciambella" durante il quale gli iscritti erano inizialmente responsabili del 100% dei loro costi di droga. L'Affordable Care Act includeva una disposizione per chiudere il foro della ciambella; questo processo viene gradualmente implementato e il buco della ciambella scomparirà entro il 2020.

Farmaci Medicaid e Prescrizione

In ogni stato, Medicaid copre i farmaci da prescrizione. Se sei iscritto a Medicaid (comprese le persone che sono diventate nuovamente idonee a seguito dell'espansione di Medicaid da parte dell'ACA), le tue prescrizioni saranno coperte per intero o con modesti copays.
Tuttavia, per le persone con doppia idoneità per Medicaid e Medicare, Medicaid ha smesso di coprire i farmaci con obbligo di prescrizione medica nel 2006, quando è stata implementata la parte D di Medicare. I beneficiari con doppia idoneità ricevono le loro prescrizioni attraverso Medicare Part D (piuttosto che Medicaid), ma il programma Extra Help paga i premi e la maggior parte della condivisione dei costi per il piano di prescrizione.

Piani di sconto sui farmaci da prescrizione e piani autonomi

Se sei su un piano nonna o grandfathered che non copre i farmaci con obbligo di prescrizione medica, o se non sei assicurato, ci sono una varietà di piani di assicurazione dei farmaci con prescrizione autonoma e piani di sconto sul mercato. Possono essere offerti da compagnie di assicurazione, farmacie, produttori di farmaci o organizzazioni di difesa / adesione come AARP.
Se stai considerando questo tipo di piano, leggi attentamente la stampa fine. Sappi che con un piano di sconto, in genere paghi ancora una cifra considerevole per i farmaci ad alto costo, quindi tieni presente che se i materiali di marketing dicono "fino al 60% di sconto", ciò non significa che otterrai 60% di sconto sul costo di qualsiasi farmaco di cui potresti aver bisogno.
I piani di farmaci autonomi non contano come copertura minima indispensabile ai sensi dell'ACA, quindi se non sei assicurato e hai un'assicurazione di prescrizione o un piano di sconto, sarai comunque al corrente della sanzione individuale dell'ACA, ammesso che tu sia non esente.

Una parola da Verywell

Le prescrizioni sono costose e avere una copertura adeguata può fare la differenza tra l'essere in grado di permettersi i farmaci contro il dover fare a meno.
Se stai lottando per pagare le tue prescrizioni, ci sono programmi di assistenza con prescrizione che possono aiutarti. Se sei confuso circa i tuoi benefici o le opzioni di copertura a tua disposizione, contatta il team HR del tuo datore di lavoro o un broker o navigatore che può aiutarti a confrontare i vari piani. Per favore non sentirti in dovere di capire tutto da solo; l'assistenza è disponibile nella tua comunità.