Una panoramica dell'assicurazione dei costi dell'assicurazione sanitaria
La condivisione dei costi consente di risparmiare denaro della tua compagnia di assicurazione sanitaria in due modi. In primo luogo, stai pagando una parte del conto; dal momento che condividi il costo con la tua compagnia assicurativa, paga di meno. In secondo luogo, dal momento che devi pagare una parte del conto, è più probabile che ti rivolgerai alle cure solo quando ne hai veramente bisogno.
Le forme più comuni di condivisione dei costi sono deducibili, copagamenti e coassicurazioni. I premi mensili che si pagano per ottenere la copertura assicurativa sanitaria non sono considerati un tipo di condivisione dei costi. Prendiamo brevemente un minuto per capire come funzionano ciascuno di questi tipi di condivisione dei costi:
deducibile
Il deducibile è l'importo che devi pagare per determinati servizi prima che il tuo piano sanitario inizi a coprire le tue spese. Per la maggior parte dei piani sanitari, la franchigia si applica una volta per anno civile, anche se possono esserci franchigie separate per le spese mediche e le spese di prescrizione.La maggior parte dei piani sanitari ha franchigie, ma variano notevolmente in termini di dimensioni. Alcuni piani hanno franchigie a partire da $ 250 o $ 500, mentre altri piani hanno franchigie superiori a $ 5.000. Ma a differenza della coassicurazione (discussa di seguito), la franchigia sarà un importo predeterminato, piuttosto che una percentuale del conto. L'ACA limita i costi extra tascabili per tutti i piani conformi a ACA a non più di $ 7.350 nel 2018 ($ 7.900 nel 2019), quindi la franchigia non può eccedere tale importo.
Una volta pagata la franchigia, il piano sanitario inizierà a prelevare almeno una parte della scheda per le spese mediche in corso per il resto dell'anno. Ma se il tuo piano sanitario include copertine per servizi come visite mediche o prescrizioni, continuerai a pagare quei copays fino a raggiungere il massimo possibile per l'anno.
Se si dispone di Original Medicare, la franchigia parte A verrà applicata una volta per periodo di vantaggio, anziché per anno. Quindi potresti potenzialmente dover pagare più di una franchigia in un dato anno, ma sarai anche protetto dal dover pagare la franchigia due volte se sei ricoverato alla fine dell'anno e sei ancora in ospedale quando il nuovo l'anno inizia.
copayments
Come deducibili, copayments (noto anche come copays) sono un importo fisso che pagherete per determinati servizi medici. Ma i copays tendono ad essere molto più piccoli delle franchigie. Un piano sanitario potrebbe avere una franchigia di $ 1.500, per esempio, ma richiede solo $ 35 copays per vedere un medico di base.In tal caso, pagheresti $ 35 per vedere il tuo medico, e il tuo piano sanitario pagherebbe il resto del conto del dottore, indipendentemente dal fatto che tu abbia già incontrato la tua franchigia per l'anno o meno. [Si noti che ci sono alcuni piani sanitari che iniziano a consentire il pagamento dei farmaci con obbligo di prescrizione medica solo dopo che è stata soddisfatta una franchigia prescritta. Su un piano del genere, potresti pagare i primi $ 500 in costi di prescrizione e poi iniziare a pagare un importo di copertura per ogni prescrizione.]
In generale, il copays e la franchigia si applicano a servizi diversi e l'importo che spendi in copays non conta per la franchigia (ma tutti i piani sanitari sono diversi, quindi leggi la stampa fine sul tuo!). Ma tutti i piani conformi a ACA contano l'importo che spendi in copays per il massimo esponibile del piano, e le franchigie contano anche per quel limite massimo di spesa.
E alcuni piani sanitari hanno quello che chiamano "copay ospedaliero" che potrebbe essere di $ 500 o più. Sebbene si tratti di una somma più simile a quella che penseremmo di una franchigia, la differenza è che il copay potrebbe essere valutato più volte nell'anno (fino a quando non si raggiunge il massimo consentito), mentre una franchigia generalmente viene valutato una sola volta, anche se vieni ricoverato più volte (come indicato sopra, funziona in modo diverso se si dispone di Medicare Parte A).
coassicurazione
A differenza di franchigie e copays, coassicurazione non è un importo specifico in dollari. Invece, è una percentuale dei costi totali. La coassicurazione di solito inizia ad applicarsi dopo che la franchigia è stata soddisfatta e continuerai a pagarla fino a quando non raggiungi il massimo previsto per il tuo piano. La coassicurazione in genere non si applica ai servizi coperti da copay.Supponiamo che il tuo piano abbia una franchigia di $ 1.000 e una gettonata di 80/20, con un limite massimo di $ 4,000. Supponiamo ora che abbiate un intervento chirurgico ambulatoriale minore che costa $ 3.000. Pagherai i primi $ 1.000 (deducibili) e pagherai anche il 20 percento dei restanti $ 2.000. Ciò aggiungerà $ 400 al tuo conto, portando il tuo totale da tasca a $ 1.400. La tua assicurazione coprirà gli altri $ 1,600 (l'80 percento della parte della fattura che era superiore alla franchigia).
Ora diciamo che hai avuto un brutto incidente nel corso dell'anno e finisci con $ 200.000 in spese mediche. Hai già raggiunto la franchigia, quindi stai andando dritto alla coassicurazione. Pagherai il 20 percento del conto, ma solo fino a quando non avrai pagato $ 2,600. Questo perché il tuo piano di salute ha un cap di $ 4.000, e hai già speso $ 1.400 out-of-pocket nella chirurgia precedente. Quindi i primi $ 13.000 delle fatture per il recupero degli incidenti saranno divisi 80/20 tra la tua compagnia assicurativa e te (il 20% di $ 13.000 è $ 2,600). A quel punto, la polizza assicurativa inizierà a pagare il 100% delle spese coperte in rete per il resto dell'anno.
Costo condivisione e massimo out-of-pocket
Poiché la condivisione dei costi può essere costosa se si hanno grandi spese mediche, tutti i piani di salute - a meno che siano di grandfathering o di nonna - che richiedono la condivisione dei costi hanno anche un massimale extra che mette un limite alla condivisione dei costi sei responsabile di ogni anno (per questa discussione, tutti i numeri si riferiscono al cap in termini di costi sostenuti presumendo che tu riceva assistenza all'interno della rete della tua assicurazione malattia, se esci fuori dalla rete, sei fuori dalla tasca il massimo sarà più alto o, in alcuni casi, illimitato).Prima del 2014, non esistevano norme che regolassero l'entità del massimo possibile di un piano sanitario, anzi, alcuni piani non coprivano affatto i costi, anche se ciò era relativamente raro. Ma l'Affordable Care Act ha cambiato questa situazione, e i nuovi piani di salute non possono avere un importo massimo di $ 7.350 per un singolo individuo nel 2018 (la capitalizzazione superiore sale a $ 7.900 nel 2019). Inoltre, in base a una norma entrata in vigore nel 2016, a un singolo individuo non può essere richiesto di pagare di più in spese vive rispetto al singolo importo massimo disponibile per quell'anno, anche se è coperto sotto un piano familiare invece di un piano individuale.
Dopo aver pagato un importo sufficiente in franchigie, rimborsi e coassicurazione per raggiungere il massimo possibile, il tuo piano sanitario sospende la tua condivisione dei costi e raccoglie il 100% delle spese mediche coperte per il resto dell'anno, supponendo che tu continuare a utilizzare ospedali e medici in rete.
Cost-Sharing e l'Affordable Care Act
L'Affordable Care Act ha rilasciato una significativa quantità di assistenza sanitaria preventiva esente dalla condivisione dei costi. Ciò significa che le mammografie appropriate per età, lo screening del colesterolo e molti vaccini non sono soggetti a franchigia, coperture o coassicurazione.L'ACA ha anche creato un sussidio per la condivisione dei costi per rendere più conveniente l'utilizzo dell'assicurazione sanitaria se si dispone di un reddito basso. Il sussidio per la condivisione dei costi riduce l'importo da pagare in franchigie, copays e coassicurazioni ogni volta che si utilizza l'assicurazione. Le sovvenzioni per la condivisione dei costi sono automaticamente incorporate nei piani d'argento sullo scambio se il tuo reddito non supera il 250 percento del livello di povertà (per la copertura del 2018, il limite superiore del reddito per poter beneficiare di sussidi per la condivisione dei costi è $ 30,150 per un singolo individuo e $ 61,500 per una famiglia di quattro persone).
Che dire di cose che l'assicurazione non copre?
Le spese di condivisione dei costi e le spese vive sono talvolta utilizzate in modo intercambiabile, ma spesso le persone usano "out-of-pocket" per descrivere eventuali spese mediche che pagano da sole, indipendentemente dal fatto che il trattamento sia coperto dall'assicurazione sanitaria . Ma se il trattamento non è coperto, l'importo che spendi non è considerato come partecipazione ai costi del tuo piano e non verrà conteggiato per il massimo previsto del tuo piano.Ad esempio, le procedure cosmetiche come la liposuzione di solito non sono coperte dall'assicurazione sanitaria, quindi se si ottiene questo tipo di trattamento, si dovrà pagare per te stesso. Lo stesso vale generalmente per le cure dentistiche per adulti, a meno che non si disponga di una polizza assicurativa dentale separata. Sebbene tu possa pensare a queste spese come "out-of-pocket" (e in effetti, stanno venendo fuori di tasca tua), il denaro che spendi non sta contando per il massimo esponenziale del tuo piano sanitario, né è considerava la condivisione dei costi sotto il tuo piano.
Poiché la condivisione dei costi varia considerevolmente da un piano di assicurazione sanitaria a un'altra, dovrai assicurarti di comprendere i dettagli del tuo piano prima di dover utilizzare la copertura, in modo che l'importo che devi pagare per il tuo trattamento non vieni come una sorpresa.
