Importo consentito su una dichiarazione di assicurazione malattia

Quando attraversi il termine ammontare consentito sulla spiegazione dell'assicurazione sanitaria dei benefici, può causare una certa confusione. È l'importo totale che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ritiene che il tuo medico debba essere pagato per le cure che lui o lei ha fornito. La quantità consentita viene gestita in modo diverso se si utilizza un provider di rete che se si utilizza un provider fuori rete.

Quantità consentita con assistenza in rete

Se hai utilizzato un fornitore che è in rete con il tuo piano sanitario, l'importo consentito è il prezzo scontato che il tuo piano di assistenza sanitaria gestito ha negoziato in anticipo per quel servizio. Di solito un fornitore della rete fatturerà più dell'importo consentito, ma a lui o lei verrà pagato solo l'importo consentito. Non è necessario recuperare la differenza tra l'importo consentito e l'importo effettivo addebitato quando si utilizza un provider in-network; il tuo provider deve semplicemente cancellare qualsiasi parte del loro importo fatturato che è superiore all'importo consentito. Questa è una delle protezioni del consumatore che viene fornito con un provider in-network.
Tuttavia, questo non vuol dire che non pagherai nulla. Paghi una parte dell'importo totale consentito sotto forma di rimborso, coassicurazione o franchigia. Il tuo assicuratore malattia paga il resto dell'importo consentito.
Tutto ciò che è stato fatturato oltre l'importo consentito non è un addebito consentito. Il fornitore di assistenza sanitaria non verrà pagato per questo. Se la tua EOB ha una colonna per il importo non consentito, questo rappresenta lo sconto della compagnia di assicurazione sanitaria negoziata con il tuo fornitore.
Per chiarire con un esempio, forse la tariffa standard del medico per una visita in ufficio è di $ 150. Ma lei e la sua compagnia assicurativa hanno concordato un tasso negoziato di $ 110. Quando la vedi per una visita in ufficio, il suo conto mostrerà $ 150, ma l'importo consentito sarà solo $ 110. Non verrà pagata l'altra $ 40, perché è superiore all'importo consentito. La parte dell'importo consentito di $ 110 che devi pagare dipenderà dai termini del tuo piano sanitario. Se hai una copay di $ 30 per le visite in ufficio, ad esempio, pagherai $ 30 e il tuo piano di assicurazione pagherà $ 80. Ma se hai un piano sanitario ad alta deducibilità che conta tutto per la franchigia e non hai ancora raggiunto la franchigia per l'anno, pagherai interamente $ 110.

Quantità consentita con cura fuori dalla rete

Se hai utilizzato un fornitore fuori dalla rete, l'importo consentito è il prezzo che la tua compagnia di assicurazione sanitaria ha deciso è la tariffa usuale, consueta e ragionevole per quel servizio. Un fornitore fuori dalla rete può addebitare qualsiasi importo che lui o lei scelga e non deve cancellare alcuna parte di esso. Il tuo piano sanitario non ha un contratto con un fornitore fuori rete, quindi non ci sono sconti negoziati. Ma l'importo che il tuo piano sanitario paga sarà basato sull'importo consentito, non sull'importo fatturato.
Con un fornitore fuori dalla rete, l'assicuratore calcolerà la tua coassicurazione in base all'importo consentito, non all'importo fatturato. Pagherai qualsiasi copay, coinsurance o franchigia fuori rete dovuta; il vostro assicuratore malattia pagherà il resto dell'importo consentito.
In che modo un fornitore fuori rete gestisce la parte della fattura che va oltre l'importo consentito può variare. In alcuni casi, specialmente se lo si è negoziato in anticipo, il fornitore rinuncia a questo saldo in eccesso. In altri casi, il fornitore addebiterà la differenza tra l'importo consentito e gli addebiti originali. Si chiama fatturazione dell'equilibrio e può costare molto. In alcune circostanze, il conto di bilancio è una sorpresa per il paziente, perché stava usando un ospedale in rete e non si è reso conto che uno o più dei medici (o altri fornitori di assistenza sanitaria) che hanno fornito il trattamento erano effettivamente fuori of-network.
Perché gli assicuratori sanitari assegnano un importo consentito per l'assistenza fuori rete? È un meccanismo per limitare i rischi finanziari. Dal momento che i piani sanitari non possono controllare i costi fuori rete con sconti pre-negoziati, devono controllarli assegnando un limite massimo al conto.
Supponiamo che il tuo piano sanitario richieda il pagamento di una garanzia del 50% per l'assistenza fuori rete. Senza un contratto pre-negoziato, un fornitore fuori rete potrebbe addebitare $ 100.000 per una semplice visita in ufficio. Se il tuo piano sanitario non ha assegnato un importo consentito, sarebbe obbligato a pagare $ 50.000 per una visita in ufficio che potrebbe normalmente costare $ 250. Il tuo piano sanitario si protegge da questo scenario assegnando un importo consentito ai servizi fuori dalla rete.
Sfortunatamente, proteggendo se stessa da accuse irragionevoli, sposta l'onere di occuparsi di quelle cariche irragionevoli. Questo è uno svantaggio evidente nell'ottenere cure fuori dalla rete ed è la ragione per cui dovresti sempre negoziare le spese per la cura fuori dalla rete in anticipo.