Cos'è la malattia leptomeningea?
Molto spesso, le persone hanno sintomi neurologici multipli come cambiamenti visivi, problemi di linguaggio, debolezza o intorpidimento di un lato del corpo, perdita di equilibrio, confusione, convulsioni e altro. La diagnosi viene solitamente effettuata con una combinazione di risonanza magnetica e spinale. I trattamenti possono includere radiazioni e / o chemioterapia somministrate direttamente nel liquido spinale (chemioterapia intratecale), insieme a trattamenti sistemici per il particolare cancro trattato.
Anatomia
A differenza della diffusione del cancro al cervello stesso (metastasi cerebrali), le metastasi leptomeningee coinvolgono la diffusione delle cellule tumorali nel liquido cerebrospinale che bagna il cervello e il midollo spinale. Sorge a causa della semina delle cellule tumorali nelle leptomening, i due strati più interni delle meningi che coprono e proteggono il cervello. Le cellule tumorali possono fluttuare liberamente tra queste membrane (lo spazio subaracnoideo) nel liquido cerebrospinale (e quindi viaggiare attraverso il cervello e il midollo spinale), o essere attaccate alla pia madre. Poiché il liquido cerebrospinale è ricco di sostanze nutritive e ossigeno, le cellule tumorali non hanno bisogno di formare tumori di grandi dimensioni, a differenza di altre regioni del corpo.I tumori che possono avere metastasi leptomeningee
I tumori più comuni da diffondere alle leptomening sono il cancro al seno, il cancro ai polmoni (sia a cellule non piccole che a piccole cellule) e il melanoma. Altri tumori in cui queste metastasi si trovano talvolta includono tumori del tratto digerente, cancro delle cellule renali (cancro del rene), cancro alla tiroide e alcune leucemie e linfomi.Incidenza
L'incidenza delle metastasi leptomeningee è in aumento, specialmente tra le persone che hanno tumori avanzati (stadio 4) che possono essere controllati per un periodo di tempo significativo con terapie mirate (specialmente le persone che hanno adenocarcinoma polmonare con una mutazione EGFR).Sintomi
I sintomi della carcinomatosi leptomeningea possono variare in modo significativo e spesso includono diversi problemi neurologici allo stesso tempo. I medici usano il termine "deficit multifocale" per descrivere la varietà di sintomi che possono verificarsi. Ad esempio, una persona può avere sintomi (descritti di seguito) di encefalopatia e una radicolopatia.Segni e sintomi di queste metastasi possono includere:
radicolopatie
Le radicolopatie sono condizioni che colpiscono le radici del nervo spinale, le fibre nervose che escono dal midollo spinale mentre si dirigono verso diverse parti del corpo e possono colpire qualsiasi regione dal collo alla colonna vertebrale inferiore.Lesioni (come la compressione) della radice del nervo spinale spesso causano sintomi che si avvertono in un'altra regione. Ad esempio, la compressione della radice nervosa nel collo (radiculopatia cervicale) può causare dolore, intorpidimento, formicolio e / o debolezza alle braccia e dolore al collo. Con la compressione della radice del nervo spinale nella parte bassa della schiena (sciatica), dolore, intorpidimento e debolezza possono essere avvertiti in una o entrambe le gambe (spesso con una sensazione elettrica che scende lungo la gamba) oltre al dolore alla schiena.
Paralisi del nervo cranico
Il coinvolgimento dei nervi cranici può causare sintomi che variano a seconda del particolare nervo cranico o dei nervi interessati. Forse la più nota paralisi del nervo cranico è la paralisi di Bell, una condizione che causa il drooping su un lato del viso.I sintomi che possono verificarsi in base al nervo interessato includono:
- Nervo olfattivo: Cambiamenti nell'olfatto e nel gusto
- Nervo ottico: Cambiamenti nella visione o cecità
- Nervo oculomotore: Una pupilla che non si restringe quando viene mostrata una luce intensa
- Nervo trocleare: Visione doppia
- Nervo trigemino: Dolore al viso
- abducente: Doppia visione (sesta paralisi del nervo)
- Nervo facciale: Debolezza muscolare facciale
- glossofaringea: Perdita dell'udito e vertigini
- Vagus: Difficoltà a deglutire e / o parlare
- Accessorio spinale: Debolezza della spalla
- hypoglossal: Difficoltà a parlare (a causa di problemi a muovere la lingua)
encefalopatia
L'encefalopatia è un termine generico che significa infiammazione del cervello e può avere molte cause. Il sintomo cardinale è uno stato mentale alterato. Ciò può includere confusione, cambiamenti di personalità, diminuzione della memoria, scarsa concentrazione, letargia e, se grave, perdita di coscienza.Sintomi di aumento della pressione intracranica
Con le metastasi leptomeningee, i blocchi nel flusso di liquido cerebrospinale nel cervello a causa di gruppi di cellule possono portare a una pressione intracranica elevata. I sintomi possono includere mal di testa, vomito (spesso senza nausea), cambiamenti di comportamento, letargia e perdita di coscienza. Altri sintomi neurologici possono verificarsi anche a seconda della posizione del blocco.Sintomi di ictus
Le cellule tumorali nel liquido cerebrospinale possono anche causare un'ostruzione nei vasi sanguigni del cervello che porta ad un ictus (spesso comprimendo i vasi sanguigni). I sintomi dipenderanno dalla parte particolare del cervello che è interessata e possono includere cambiamenti visivi, cambiamenti nella parola, perdita di equilibrio o coordinazione, o debolezza su un lato del corpo.Sintomi del tumore al cervello
Dal 50 all'80 percento delle persone (a seconda dello studio) delle persone con meningite carcinomatosa hanno anche metastasi cerebrali (metastasi entro il cervello in contrasto con le metastasi all'interno del liquido spinale), non è raro che le persone abbiano sintomi neurologici correlati anche a tumori cerebrali.In alcune zone del cervello, le metastasi cerebrali non hanno sintomi. Quando si manifestano i sintomi, essi dipenderanno dalla posizione delle metastasi e possono includere mal di testa, nuove crisi di esordio, cambiamenti visivi, problemi di linguaggio, intorpidimento o debolezza di un lato del corpo e altro.
Le metastasi cerebrali a causa del cancro al seno sono più comuni nelle donne più giovani e in quelli che hanno tumori HER2 positivi. Sono comuni anche metastasi cerebrali dovute a tumore polmonare, che si verificano in circa il 40% delle persone con malattia di stadio 4.
Diagnosi
La diagnosi della malattia leptomeningea può essere difficile, sia a causa della sovrapposizione dei sintomi con quella delle metastasi cerebrali, sia per via del processo di test. È necessario un alto indice di sospetto in modo tale che vengano eseguiti i test appropriati per effettuare una diagnosi tempestiva di questa complicanza.Imaging
La risonanza magnetica (MRI) del cervello e della colonna vertebrale, sia con che senza contrasto, è il gold standard nella diagnosi della malattia leptomeningea. A volte la malattia si vede solo nella colonna vertebrale e non nel cervello, e quindi è raccomandata una scansione della colonna vertebrale completa insieme al cervello. Su una risonanza magnetica, i radiologi possono vedere le meningi infiammate, così come qualsiasi metastasi cerebrali co-esistenti.Puntura lombare (spinale)
Se si sospetta una metastasi leptomeningea, si consiglia spesso una puntura lombare (spinale) come passaggio successivo. Prima di questo test, i medici esaminano attentamente la risonanza magnetica per assicurarsi che un colpetto vertebrale sia sicuro. I risultati positivi su un colpetto spinale includono:- Le cellule tumorali, che non sono sempre visibili, e un rubinetto potrebbero dover essere ripetute
- Un aumento del numero di globuli bianchi (globuli bianchi)
- Un aumento del contenuto proteico
- Un livello di glucosio ridotto
CSF Flow Study
Se si sta prendendo in considerazione la chemioterapia intraventricolare (discussa di seguito), può essere effettuato uno studio del flusso del liquido cerebrospinale (CSF). Questo studio può determinare se ci sono eventuali regioni di blocco nel flusso di liquido cerebrospinale a causa di tumore. Se la chemioterapia viene somministrata in un'area che è bloccata, non sarà efficace e può essere tossica.Diagnosi differenziale
Ci sono una serie di condizioni che possono simulare metastasi leptomeningee e causare segni e sintomi simili. Alcuni di questi includono:- Metastasi cerebrali: Come notato, c'è una grande sovrapposizione tra i sintomi della malattia leptomeningea e le metastasi cerebrali, e i due si trovano spesso insieme
- Meningite batterica: Come meningite meningococcica o tubercolare
- Meningite virale: Come citomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr e meningite varicella zoster
- Meningite fungina: Come con istoplasmosi, cocciodiomicosi e criptococcosi
- Encefalopatia tossica / metabolica: Come l'encefalopatia indotta da farmaci (spesso a causa di farmaci anti-cancro, antibiotici o farmaci per il dolore)
- Metastasi spinale epidurale o extramidollare
- Sindromi paraneoplastiche
- sarcoidosi
Trattamento
Il trattamento delle metastasi leptomeningee dipende da molti fattori, tra cui la gravità dei sintomi, il tipo di cancro, la salute generale di una persona, la presenza di altre metastasi e altro.È importante notare che, mentre il trattamento può inibire la progressione dei sintomi neurologici, quelli che sono presenti al momento della diagnosi spesso persistono.
Le metastasi leptomeningee sono difficili da trattare per diversi motivi. Uno è che spesso si verificano negli stadi avanzati del cancro e dopo che una persona è stata ammalata per un periodo di tempo significativo. Per questo motivo, le persone potrebbero essere meno in grado di tollerare trattamenti come la chemioterapia.
Come con le metastasi cerebrali, la barriera emato-encefalica pone problemi. Questa stretta rete di capillari è progettata per impedire alle tossine di entrare nel cervello, ma limita anche la capacità dei farmaci chemioterapici di entrare nel cervello e nel midollo spinale. Alcune terapie mirate e farmaci immunoterapici, al contrario, sono in grado di penetrare questa barriera.
Infine, i sintomi correlati alla malattia leptomeningea possono progredire rapidamente e molti trattamenti per il cancro funzionano in modo relativamente lento rispetto alla progressione.
Oltre ai farmaci steroidi usati spesso per controllare il gonfiore nel cervello, le opzioni di trattamento possono includere:
Radioterapia
La radioterapia (o la terapia con il fascio di protoni) può essere utilizzata e funziona con il più rapido dei trattamenti. La maggior parte delle radiazioni del fascio esterno frazionato è diretta verso aree in cui gruppi di cellule tumorali stanno causando sintomi.Chemioterapia intraventricolare
Poiché i farmaci chemioterapici somministrati per via endovenosa di solito non attraversano la barriera emato-encefalica, la chemioterapia viene spesso iniettata direttamente nel liquido cerebrospinale. Questo è indicato come chemioterapia intraventricolare, CSF o intratecale.In passato, la chemioterapia intratecale veniva solitamente somministrata tramite un ago per spinale. Ora, i chirurghi di solito collocano un serbatoio di Ommaya sotto il cuoio capelluto, con un catetere che viaggia nel liquido cerebrospinale. Questo serbatoio viene quindi lasciato in sede per la durata dei trattamenti di chemioterapia.
Trattamenti sistemici
Altri trattamenti spesso possono essere usati insieme alla chemioterapia intratecale e / o alle radiazioni, poiché è importante controllare il cancro anche in altre regioni del corpo.Alcuni trattamenti sistemici possono anche penetrare nella barriera emato-encefalica e possono essere utili con le metastasi leptomeningee. Con il cancro del polmone, alcuni inibitori di EGFR e inibitori di ALK sono in grado di penetrare nel cervello e possono giocare un ruolo nel trattamento di queste metastasi.
Un inibitore di EGFR in particolare, Tagrisso (osmertinib), ha un'alta penetranza nel liquido cerebrospinale ed è ora raccomandato in prima linea per le persone con mutazioni di EGFR che hanno metastasi cerebrali o leptomeningee.
Con un tumore al seno HER2 positivo, la terapia con Herceptin (trastuzumab) mirata a HER2 sembra entrare nello stesso modo nel liquido cerebrospinale. Con i melanomi, gli inibitori di BRAF possono essere utili. Per una varietà di tumori, i farmaci immunoterapici hanno anche mostrato risultati promettenti nel trattamento di tumori che si sono diffusi al cervello o alle leptomening. Gli inibitori del checkpoint Opdivo (nivolumab) o Yervoy (ipilimumab), un tipo di immunoterapia, hanno aumentato la sopravvivenza da 3 settimane a 17 settimane in uno studio osservando persone con melanoma e metastasi leptomeningee.
Cure palliative
In alcuni casi, ad esempio quando un tumore è molto avanzato, non vengono utilizzati trattamenti specifici. In questo caso, tuttavia, le cure palliative possono ancora aiutare moltissimo a gestire i sintomi del cancro.Molti centri per il cancro ora dispongono di squadre di cure palliative che lavorano con le persone per assicurarsi che abbiano la migliore qualità di vita possibile mentre vivono con il cancro. Le persone non devono avere il cancro terminale per ricevere un consulto di cure palliative, e questa cura può ancora essere utile anche con tumori precoci e altamente curabili.
