I codici di diagnosi ICD-10 decidono se Medicare pagherà o meno

Occorrono anni di istruzione e formazione per insegnare ai medici le competenze necessarie per valutare un paziente, fare una diagnosi e trattare quella persona secondo lo standard di cura. Nel 2015 è stato aggiunto un nuovo livello di complessità che influisce sul costo dell'assicurazione o meno sul piano assicurativo - una modifica dei codici di diagnosi.

Come funziona la fatturazione medica

Potresti seguire un corso per comprendere le complessità della fatturazione medica, ma ciò che devi davvero sapere sono gli aspetti della fatturazione che ti riguardano a livello personale.
In termini semplici, il tuo medico ti valuta, sceglie un codice diagnostico per la tua condizione e sceglie un codice di fatturazione basato sulla complessità della tua visita. Qualsiasi test ordinato deve anche essere collegato al codice di diagnosi. Queste informazioni vengono quindi inviate alla tua compagnia assicurativa, incluso Medicare, in modo che il tuo medico venga pagato per il suo servizio. 
Se il medico non sceglie il codice di diagnosi corretto, è possibile che il piano di assicurazione non paghi per le cure ricevute. Ciò ti consente di pagare non solo un copay o una coassicurazione per il test o la visita, ma l'intero importo in dollari.

Il passaggio dai codici ICD-9 a ICD-10

La classificazione internazionale delle malattie è una cassetta degli attrezzi per la diagnosi. Nella sua decima edizione (ICD-10) dal 1990, questo elenco di diagnosi viene utilizzato in tutto il mondo per monitorare i tassi di malattia e mortalità. La standardizzazione dei codici diagnostici migliora anche la capacità di tenere traccia delle iniziative sanitarie, monitorare le tendenze della salute e rispondere alle minacce per la salute.
Gli Stati Uniti, tuttavia, furono lenti nell'adottare i codici più recenti e non passarono dall'ICD-9 all'ICD-10 fino all'ottobre 2015.
Ci sono più codici diagnostici di quanti tu possa immaginare. Il numero di possibili codici che il tuo operatore sanitario deve scegliere aumenta esponenzialmente a ottobre 2015. Nella versione 2015 dell'ICD-10 sono disponibili 155.000 codici rispetto ai 17.000 codici dell'ICD-9.
Per il 2018, ci saranno 363 nuovi codici, 142 codici inattivati ​​e 226 codici revisionati.
Questa maggiore specificità ha reso più difficile per i medici trovare i codici necessari per ottenere l'assicurazione da pagare. Uno studio pilota condotto dalla Healthcare Information Systems Management Society suggerisce che solo il 63% della codifica ICD-10 può essere accurato. Più errori di fatturazione potrebbero portare a pagare più della tua giusta quota.

Scegliere il codice giusto

Per avere un'idea della complessità dell'ICD-10, osservare i disturbi respiratori superiori comuni. La rinite allergica (un naso che cola da allergie) ha almeno sei codici diversi tra cui scegliere, codici di polmonite 20, codici di asma 15, codici di influenza 5, codici di sinusite 21 e mal di gola 7 codici. Quelli sono i più facili.
Condizioni complicate come l'ipertensione hanno molti livelli nella diagnosi che mostrano come la condizione si riferisce a malattie cardiache, malattie renali, gravidanza e altro. Il diabete ha ancora più codici. Ci sono anche tre codici per essere colpiti da un oggetto che cade su una barca a vela! Puoi divertirti e cercare codici sul sito Web di Centers for Medicare e Medicaid (CMS).
Esempio: Medicare paga solo per lo screening della densità ossea per l'osteoporosi se vengono utilizzati determinati codici ICD-10. Medicare negherà la copertura per il codice ICD-10 M85.80, "altri disturbi specificati della densità ossea e della struttura, sito non specificato", ma approverà il rimborso per M85.81x-M85.89x, codici che specificano la posizione (caviglia, piede, avambraccio, mano, gamba, spalla, coscia, braccio o siti multipli) e lateralità (sinistra o destra) del disturbo osseo, cioè M85.822, "altri disturbi specificati della densità ossea e della struttura, braccio sinistro".
Questa è una semplificazione eccessiva in quanto vi sono molti altri codici che copriranno lo screening della densità ossea. Tuttavia, è facile vedere come una singola cifra potrebbe decidere chi paga per la tua assistenza, tu o il tuo assicuratore.

Appellando il tuo caso

Dopo il passaggio a ICD-10 nel 2015, i Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno concesso un periodo di tolleranza di un anno ai fini della fatturazione. In poche parole, la CMS ha concesso il trattamento favorevole ai medici per 12 mesi. Fintanto che i medici sono stati codificati nella giusta categoria per una malattia, anche se non era il codice preferito, non sarebbero penalizzati dal CMS e la vostra attenzione dovrebbe essere coperta. Questo non è più il caso.
Se in qualsiasi momento si riceve una fattura che non si ritiene debba essere tenuta a pagare, contattare l'ufficio del proprio medico. È possibile che abbiano usato il codice ICD-10 sbagliato. Il medico può essere in grado di cambiare il codice di diagnosi con uno che ti offre la copertura assicurativa di cui hai bisogno.

Una parola di Verywell

I medici sono più esperti in medicina rispetto alla fatturazione medica. Con oltre 155.000 codici ICD-10 disponibili, è possibile che il medico possa scegliere quello sbagliato. Se Medicare nega il pagamento per i servizi a causa di un errore di codifica, si è rimasti a pagare di tasca propria. Conosci i tuoi diritti. Rivolgiti all'ufficio di fatturazione del tuo medico se trovi discrepanze nella fatturazione.