Come funzionano i sistemi di pagamento di Capitation sanitari

La capitazione è un tipo di sistema di pagamento dell'assistenza sanitaria in cui un medico o un ospedale riceve una somma fissa per paziente per un periodo di tempo prescritto da un'assicurazione o da un'associazione medica.
Paga il medico, noto come il medico di base (PCP), un importo fisso per ogni paziente iscritto se un paziente cerca assistenza o meno. Il PCP è generalmente assunto con un tipo di organizzazione per la manutenzione della salute (HMO), noto come un'associazione di pratica indipendente (IPA) il cui ruolo è quello di reclutare pazienti.
L'importo della retribuzione si basa sull'utilizzo medio delle cure sanitarie previsto per ciascun paziente del gruppo, con maggiori costi di utilizzo assegnati a gruppi con maggiori esigenze mediche previste.
Il termine capitation deriva dalla parola latina per caput, significato testa, e viene utilizzato per descrivere l'organico in un HMO o gruppo simile.

Esempi di assistenza sanitaria

Un esempio di un modello di capitation sarebbe un IPA che negozia una commissione di $ 500 all'anno per paziente con un PCP approvato. Per un gruppo HMO composto da 1.000 pazienti, il PCP verrebbe pagato $ 500.000 all'anno e, in cambio, ci si aspetta che fornisca tutti i servizi medici autorizzati ai 1.000 pazienti per quell'anno.
Se un singolo paziente utilizza $ 2.000 di servizi di assistenza sanitaria, la pratica finirebbe per perdere $ 1.500 per quel paziente. D'altra parte, se un individuo utilizza solo $ 10 di servizi di assistenza sanitaria, il medico avrebbe diritto a realizzare un profitto di $ 490.
La redditività prevista per questo modello è in definitiva basata sulla quantità di assistenza sanitaria di cui il gruppo ha probabilmente bisogno. Dato che i pazienti con condizioni preesistenti saranno spesso mescolati con quelli più giovani e sani, i profitti attesi possono a volte convergere dal profitto effettivo.
Esistono relazioni di capitazione sia primarie che secondarie. La capitazione primaria è una relazione in cui il PCP viene pagato direttamente dall'IPA per ciascun paziente che decide di utilizzare tale pratica. La capitazione secondaria è quella in cui un fornitore secondario approvato dall'IPA (come un laboratorio, un'unità di radiologia o uno specialista medico) viene pagato dall'appartenenza iscritta al PCP quando viene utilizzato.
Ci sono anche PCP sotto contratto con un modello di prevenzione sanitaria che riceve maggiori benefici finanziari per prevenire piuttosto che curare le malattie. In questo modello, il PCP trarrebbe maggior beneficio evitando costose procedure mediche.

Vantaggi di un sistema di capitolazione

I gruppi che hanno maggiori probabilità di beneficiare di un sistema di assistenza sanitaria sono le HMO e le IPA.
Il principale vantaggio per un medico è la diminuzione dei costi della contabilità. Un medico contratto da un IPA non deve mantenere uno staff di fatturazione più grande, né la pratica deve aspettare di essere rimborsata per i suoi servizi. Allevare questi costi e questi problemi può consentire a una pratica di trattare più pazienti con una spesa operativa complessiva inferiore.
Il vantaggio dell'IPA è che scoraggia le PCP dal fornire più cure del necessario o dall'utilizzo di procedure costose che potrebbero non essere più efficaci di quelle poco costose. Riduce il rischio di fatturazione eccessiva per procedure che possono o non possono essere necessarie.
Il principale vantaggio per il paziente è l'evitare procedure inutili e spesso dispendiose in termini di tempo che possono comportare maggiori spese vive.

Inconvenienti di un sistema di capitolazione

Una delle principali preoccupazioni per l'assistenza sanitaria capitaria (e una denuncia ripreso da molti iscritti in HMO) è che la pratica incentiva i medici di iscriversi come numero possibile di pazienti, lasciando sempre meno tempo per vedere effettivamente un paziente.
Non è insolito, per esempio, sentire un paziente HMO lamentarsi di appuntamenti della durata non superiore a qualche minuto o di medici che offrono diagnosi senza mai toccare o esaminare il paziente.
Mentre l'obiettivo più ampio della capitazione può essere quello di scoraggiare costi e spese eccessivi (che possono entrambi incidere sul costo dei premi), ciò potrebbe danneggiare il singolo paziente che necessita di cure avanzate.
Per aumentare la redditività, una pratica medica può alterare il modo in cui altrimenti tratterebbe un paziente o istigare politiche che escludono attivamente le procedure a cui il paziente può avere diritto. Diventa una forma di razionamento dell'assistenza sanitaria grazie alla quale il livello generale di assistenza può essere ridotto per ottenere un maggiore guadagno finanziario.
Alcuni sostengono che la capitazione sia un modello sanitario più efficiente in termini di costi e responsabile, e ci sono prove a supporto di questa affermazione. Una revisione degli studi del 2009 ha riportato che la capitazione era economicamente più vantaggiosa in gruppi con esigenze di assistenza sanitaria moderate, con pratiche che segnalavano meno malattie e più arruolamento rispetto alle pratiche di fee-for-service.
Al contrario, uno studio del Centro per la Salute Studiare System Change a Washington, DC ha riferito che ben sette per cento dei medici ridotti attivamente i propri servizi a causa di incentivi finanziari e ha concluso che "le entrate del gruppo, sotto forma di capitaria è stata associata con incentivi per ridurre i servizi. "