Saldo Fatturazione in assicurazione sanitaria

La fatturazione del saldo avviene dopo che hai pagato la franchigia, la coassicurazione o il pagamento e la tua compagnia di assicurazione ha anche pagato tutto ciò che è obbligato a pagare per la tua fattura medica. Se c'è ancora un saldo dovuto su quel conto e il medico o l'ospedale si aspetta che tu paghi quel saldo, ti viene addebitato il saldo.

La fatturazione è legale o meno?

A volte è legale e, a volte, non lo è; dipende dalle circostanze e dalle leggi assicurative del tuo stato.
La fatturazione dell'equilibrio è generalmente illegale:

Quando hai Medicare e stai usando un fornitore di assistenza sanitaria che accetta l'incarico di assistenza sanitaria statale.
Quando hai Medicaid e il tuo fornitore di assistenza sanitaria ha un accordo con Medicaid.
Quando il tuo medico o l'ospedale ha un contratto con il tuo piano sanitario e ti sta fatturando più di quello consentito dal contratto.

In ciascuno di questi casi, l'accordo tra il fornitore di assistenza sanitaria e Medicare, Medicaid o la compagnia assicurativa include una clausola che vieta la fatturazione dell'equilibrio. Ad esempio, quando un ospedale si registra con Medicare per vedere i pazienti di Medicare, deve accettare di accettare la tariffa negoziata da Medicare, incluso il pagamento deducibile e / o coassicurazione, come pagamento completo. Questo è chiamato accettare l'incarico di assistenza sanitaria statale.
La fatturazione dell'equilibrio è di solito legale:

Quando usi un fornitore di assistenza sanitaria non lo fa avere una relazione o un contratto con l'assicuratore, Medicare o Medicaid. Questo è comune nelle pratiche mediche di concierge, ed è anche il caso se cerchi assistenza al di fuori della rete del tuo piano di assicurazione sanitaria. Il tuo piano potrebbe coprire alcuni costi fuori rete, ma il fornitore fuori rete non è obbligato ad accettare il pagamento dell'assicuratore come pagamento integrale; possono inviarti una fattura per il resto delle spese, anche se è superiore alla franchigia o franchigia fuori rete del tuo piano.
Quando stai ricevendo servizi che non sono coperti dalla tua polizza di assicurazione sanitaria, anche se stai ricevendo quei servizi da un fornitore che ha un contratto con il tuo piano sanitario. Questa situazione è comune per le procedure cosmetiche che non sono necessarie dal punto di vista medico. In questo caso, sarai responsabile per l'intera fattura.

Poiché l'assicurazione sanitaria è regolata da ogni stato, le leggi di uno stato possono avere un impatto se e quando la fatturazione è legale. Alcuni stati hanno leggi specifiche sulla fatturazione dell'equilibrio che differiscono dai principi di base di cui sopra. Scopri di più sulle leggi statali sulla fatturazione degli equilibri dalla Kaiser Family Foundation.

Come funziona la fatturazione dell'equilibrio

Quando si ottiene assistenza da un medico, un ospedale o un altro fornitore di assistenza sanitaria che non fa parte della rete di fornitori dell'assicuratore (o, se si dispone di Medicare, da un fornitore che ha rinunciato a Medicare, che è raro ma si applica in alcuni casi), che il fornitore di assistenza sanitaria può addebitare qualsiasi cosa lui o lei vuole addebitare. Dal momento che la tua compagnia di assicurazione non ha negoziato alcuna tariffa con quel fornitore, lui o lei non è vincolato da un contratto con il tuo piano sanitario.
[Si noti che se si dispone di Medicare e il proprio medico è un fornitore non partecipante ma non ha completamente rinunciato a Medicare, è possibile che venga addebitato il 15% in più dell'importo Medicare consentito per il servizio ricevuto. Questo limite del 15% è noto come carica limite e in alcuni casi serve come restrizione sulla fatturazione del saldo.]
Se la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta di pagare una percentuale della tua assistenza fuori rete, il piano sanitario non paga una percentuale di ciò che è effettivamente fatturato. Invece, paga una percentuale di ciò che dice avrebbe dovuto essere fatturato, altrimenti noto come importo ragionevole e consueto. Come puoi immaginare, l'importo ragionevole e consueto è in genere inferiore all'importo effettivamente addebitato. Il conto di bilancio deriva dal divario tra ciò che il vostro assicuratore dice è ragionevole e abituale, e ciò che il medico o l'ospedale effettivamente addebita.
Diamo un'occhiata a un esempio di ospedalizzazione con coassicurazione del 20 percento per l'ospedalizzazione in rete e coassicurazione del 40 percento per l'ospedalizzazione fuori rete:

	Ospedale in rete (coniatura del 20%)	Ospedale fuori rete (coniatura del 40%) con saldo
Le accuse dell'ospedale	$ 60.000	$ 60.000
L'assicuratore negozia un tasso scontato di	$ 40.000	Non ci sono sconti perché questo ospedale è fuori dalla rete
Il tasso ragionevole e abituale dell'assicuratore		$ 45.000
L'assicuratore paga	$ 32.000 (80% della tariffa scontata $ 40.000)	$ 27.000 (il 60% del prezzo ragionevole e consueto di $ 45.000)
Si paga una coassicurazione di	$ 8.000 (20% di $ 40.000)	$ 18.000 (40% di $ 45.000)
Saldo importo fatturato	$ 0	$ 15.000 (la fattura originale dell'ospedale meno i costi di assicurazione e coassicurazione)
Una volta pagato per intero, hai pagato	$ 8.000	$ 33.000 (La tua coinvalenza più il saldo rimanente.)

Quando avviene la fatturazione dell'equilibrio?

Negli Stati Uniti, la fatturazione del saldo avviene di solito quando si riceve assistenza da un medico o un ospedale che non fa parte della rete di fornitori della propria compagnia di assicurazione sanitaria o non accetta il pagamento Medicare come pagamento per intero.
Se si dispone di Medicare e il medico ha completamente rinunciato a Medicare, si è responsabili del pagamento dell'intero conto. Ma se il medico non ha rinunciato, ma semplicemente non accetta l'incarico con Medicare (cioè, non accetta l'importo che Medicare paga come pagamento completo), potresti essere in equilibrio fino al 15 percento in più di quello consentito da Medicare, oltre al regolare pagamento di franchigia e / o coassicurazione.

Fatturazione con saldi a sorpresa: fornitori fuori dalla rete che lavorano presso gli impianti di rete

Ricevere assistenza da un fornitore esterno alla rete può verificarsi in modo imprevisto, anche quando si tenta di rimanere in rete. Ad esempio, vai in un ospedale della rete, ma il radiologo che legge i tuoi raggi X non è in rete. Il conto dell'ospedale riflette la tariffa della rete e non è soggetto alla fatturazione del saldo, ma il radiologo, dal momento che non ha un contratto con l'assicuratore, può farti pagare quello che vuole ed è libero di saldare il conto. Situazioni simili si presentano con:

Gli anestesisti
Patologi (medici di laboratorio)
Neonatologi (dottori per neonati)
Intensivisti (medici specializzati in pazienti in terapia intensiva)
Ospedalisti (medici specializzati in pazienti ospedalizzati)
Radiologi (medici che interpretano radiografie e scansioni)
Dottori dell'ER
Servizi di ambulanza per portarti all'ospedale, in particolare i servizi di ambulanza aerea, dove la fatturazione dell'equilibrio è spaventosamente comune
Fornitori di attrezzature mediche durature (ad esempio, la società che fornisce le stampelle, le bretelle, le sedie a rotelle, ecc. Di cui le persone hanno bisogno dopo una procedura medica)
Servizi ricevuti da un fornitore scelto da qualcun altro. Questo può accadere quando hai un pap test o una biopsia fatta nello studio del tuo medico o sangue prelevato dalla tua infermiera domestica. Se il medico o l'infermiere invia il campione a un laboratorio fuori dalla rete, il laboratorio è in grado di bilanciare le spese.

Queste situazioni di fatturazione "a sorpresa" sono particolarmente irritanti per i pazienti, che spesso credono che fino a quando avranno selezionato una struttura sanitaria in rete, tutte le loro cure saranno coperte dai termini della rete del loro piano sanitario. Per affrontare questa situazione, diversi stati hanno emanato norme sulla protezione dei consumatori che limitano la fatturazione del saldo a sorpresa (è importante notare che le norme statali in genere si applicano solo ai piani sanitari regolamentati dallo Stato. I piani autoassicurati, che sono quelli utilizzati dalla maggior parte dei datori di lavoro, sono regolamentati dalla legge federale, sotto ERISA). Per esempio:

L'Arizona ha promulgato la legge sul Senato 1441 nel 2017. Entrerà in vigore nel 2019 e consentirà ai pazienti che ricevono una fattura di bilancio a sorpresa (da un fornitore fuori dalla rete che ha eseguito servizi presso una struttura di rete) di $ 1.000 o più da cercare arbitrato. Il processo di arbitrato risolverà in definitiva il problema tra il fornitore di servizi medici e la compagnia assicurativa, assolvendo così al paziente la responsabilità per la fattura di bilancio.
Dal 2015, New York ha protetto i pazienti dalla fatturazione a sorpresa.
California ha promosso AB72 nel 2016; si applica ai piani emessi o rinnovati a partire dal 1 ° luglio 2017 e impedisce ai pazienti di dover pagare i corrispettivi fuori rete per le cure ricevute presso gli impianti della rete.
La Florida ha promulgato la HB221 nel 2016. La legislazione protegge i pazienti dalla fatturazione del saldo a sorpresa in situazioni di emergenza e in situazioni in cui il paziente cerca assistenza in una struttura di rete e viene quindi trattato, senza un'altra opzione, da un fornitore fuori rete all'interno del servizio, struttura.
Il Montana ha emanato una serie di fatture per proteggere i pazienti dalla fatturazione dell'equilibrio dai fornitori di ambulanze aeree.

Tennessee ha promulgato SB1869 nel 2018. La legislazione impone alle strutture mediche di rivelare ai pazienti, per iscritto e prima del trattamento, se qualcuno dei fornitori medici presso la struttura è fuori dalla rete con l'assicurazione del paziente. E gli assicuratori fuori rete che lavorano in una struttura che è in rete con l'assicurazione del paziente non possono bilanciare le spese del paziente a meno che non abbiano fornito anche una comunicazione scritta al paziente sulla mancanza di copertura assicurativa in rete per i loro servizi.
Maryland, Illinois e Connecticut hanno anche regolamenti che proteggono i consumatori dalla fatturazione a sorpresa. Numerosi altri stati hanno protezioni parziali in atto.

La fatturazione del saldo non si verifica in genere con i fornitori o fornitori di servizi di rete che accettano l'assegnazione di Medicare perché, se il conto del saldo, violano i termini del loro contratto con l'assicuratore o Medicare. Potrebbero perdere il contratto, affrontare multe, subire severe pene e persino affrontare accuse penali in alcuni casi.
Un'eccezione a ciò si verifica quando si utilizza un provider in-network, ma si ottiene un servizio non coperto dall'assicurazione sanitaria. Dal momento che un assicuratore non negozia tariffe per servizi che non copre, non sei protetto da tale sconto negoziato dall'assicuratore. Il fornitore può addebitare tutto ciò che desidera, e tu sei responsabile per l'intera fattura.

Cosa fare se si riceve una fattura di equilibrio inaspettata

Ricevere un conto di bilancio è un'esperienza stressante, specialmente se non lo si aspettava. Hai già pagato la franchigia e la coassicurazione e poi ricevi una fattura aggiuntiva considerevole: che cosa farai dopo?
In primo luogo, vorrai provare a capire se il saldo è legale o meno. Se il fornitore di servizi medici è in rete con la tua compagnia di assicurazione, o hai Medicare o Medicaid e il tuo fornitore accetta tale copertura, è possibile che il conto di bilancio sia stato un errore (o, in rari casi, una vera e propria frode).
Se pensi che il saldo sia stato un errore, contatta l'ufficio di fatturazione del medico e fai domande. Tieni un registro di ciò che ti dicono, in modo da poter fare ricorso al dipartimento assicurativo del tuo stato, se necessario.
Se l'ufficio del medico chiarisce che il conto di bilancio non è un errore e che in realtà devi il denaro, considera la situazione, hai commesso un errore e hai selezionato un medico fuori dalla rete quando intendevi sceglierne uno nel tuo assicuratore? rete, o sei andato in una struttura di rete e poi, a tua insaputa, finisci a ricevere assistenza da un fornitore che non fa parte della rete del tuo assicuratore??
Se sei andato in una struttura di rete, ma sei finito per ricevere inavvertitamente assistenza da un fornitore fuori dalla rete che lavora lì, contatta il dipartimento assicurativo del tuo stato per verificare se ci sono protezioni per i consumatori in atto nel tuo stato per situazioni del genere. Il tuo stato potrebbe avere delle regole che impongono alla struttura e / o al fornitore di averti informato dei potenziali addebiti fuori rete prima che tu ricevessi il trattamento.
In caso contrario, potresti non essere in grado di evitare il conto del saldo, ma potresti comunque riuscire a ridurlo. Allo stesso modo, se hai optato per un fornitore fuori dalla rete, non c'è alcun modo per far pagare la fattura del saldo, ma potresti essere in grado di pagare meno di quello che stai facendo fatturati.

Negoziare con l'ufficio medico

Se hai ricevuto una fattura di equilibrio legittima, puoi chiedere all'ufficio medico di darti un po 'di tregua. Potrebbero essere disposti ad accettare un piano di pagamento e non inviare il conto alle raccolte fintanto che continui a effettuare pagamenti.
Oppure potrebbero essere disposti a ridurre il conto totale se si accetta di pagare una certa somma anticipatamente. Sii rispettoso ed educato, ma spiega che il conto ti ha colto alla sprovvista, e se ti sta causando notevoli difficoltà finanziarie, spiega anche questo. L'ufficio del medico preferirebbe ricevere almeno una parte dell'importo fatturato piuttosto che dover aspettare che il conto venga inviato alle raccolte, quindi prima si raggiungono, meglio è.

Negozia con la tua compagnia di assicurazioni

Puoi anche negoziare con il tuo assicuratore. Se il tuo assicuratore ha già pagato la tariffa fuori rete sulla tariffa ragionevole e consueta, avrai difficoltà a presentare un ricorso formale da quando l'assicuratore in realtà non ha negato la tua richiesta. Ha pagato il tuo credito, ma alla tariffa fuori rete. Invece, richiedere una riconsiderazione. Vuoi la tua compagnia assicurativa riconsiderare la decisione di coprirlo come assistenza fuori rete, e invece lo copre come cura in rete. Avrai più fortuna con questo approccio se avessi un convincente motivo medico o logistico per scegliere un fornitore fuori dalla rete.
Se ritieni di essere stato trattato ingiustamente dalla tua compagnia assicurativa, segui la procedura interna di risoluzione dei reclami del piano sanitario. È possibile ottenere informazioni sulla procedura di risoluzione dei reclami dell'assicuratore nel manuale dei sussidi o dal reparto risorse umane. Se questo non risolve il problema, puoi presentare un reclamo al dipartimento assicurativo del tuo stato. Trova le informazioni di contatto per il tuo Dipartimento assicurativo cliccando sul tuo stato su questa mappa.
Se il tuo piano sanitario è autofinanziato, significa che il tuo datore di lavoro è l'entità che effettivamente paga le spese mediche anche se una compagnia di assicurazioni può amministrare il piano, quindi il tuo piano sanitario non può rientrare nella giurisdizione del dipartimento assicurativo del tuo stato. I piani autofinanziati di solito rientrano nella giurisdizione dell'Amministrazione Servizi per i dipendenti dei dipendenti del Dipartimento del lavoro. Ottieni maggiori informazioni dalla pagina web dell'assistenza clienti di EBSA o chiamando un consulente di previdenza EBSA al numero 1-866-444-3272.

Se lo sapessi in anticipo, riceverai un saldo di legge

In primo luogo, cerca di prevenire la fatturazione dell'equilibrio rimanendo in rete e assicurandoti che la tua compagnia assicurativa copra i servizi che stai ricevendo. Se si stanno eseguendo radiografie, risonanze magnetiche, scansioni TC o scansioni PET, accertarsi che entrambe le funzioni di imaging e il radiologo chi leggerà la tua scansione sarà in-network. Se stai pianificando un intervento chirurgico, chiedi se gli anestesisti sono in rete. Se hai intenzione di sottoporti a un intervento chirurgico al ginocchio, chiedi se il fornitore che fornisce le stampelle e il tutore è nella tua rete assicurativa.
Se sai in anticipo che utilizzerai un fornitore fuori dalla rete o un fornitore che non accetta l'assegnazione Medicare, hai alcune opzioni. Tuttavia, nessuno di loro è facile e tutti richiedono un po 'di negoziazione.
Richiedi una stima delle spese del fornitore. Quindi, chiedi al tuo assicuratore quali considerano l'addebito ragionevole e consueto per questo servizio. Ottenere una risposta a questo potrebbe essere difficile, ma essere persistente.
Una volta che hai una stima di ciò che il tuo provider addebiterà e che cosa pagherà la tua compagnia assicurativa, saprai quanto distano i numeri e quali sono i tuoi rischi finanziari. Con queste informazioni, puoi ridurre il divario. Ci sono solo due modi per farlo: far pagare il tuo provider di meno o chiedere al tuo assicuratore di pagare di più.
Chiedere al fornitore se lui o lei accetterà la tariffa ragionevole e consueta della vostra compagnia di assicurazione come pagamento completo.
In tal caso, ottenere l'accordo per iscritto, inclusa una clausola di non equilibrio.
Se il tuo fornitore non accetta la tariffa ragionevole e consueta come pagamento completo, inizia a lavorare con l'assicuratore. Chiedi al tuo assicuratore di aumentare l'importo che chiamano ragionevole e consueto per questo caso particolare. Presentare un argomento convincente sottolineando perché il tuo caso è più complicato, difficile o lungo da trattare rispetto al caso medio in cui l'assicuratore basa la sua carica ragionevole e.
Un'altra opzione è chiedere all'assicuratore di negoziare a contratto a caso singolo con il tuo fornitore fuori dalla rete per questo specifico servizio. Un contratto a caso singolo è più probabile che venga approvato se il provider offre servizi specializzati che non sono disponibili da fornitori di rete disponibili localmente, o se il fornitore può presentare un caso all'assicuratore che i servizi che stanno fornendo finirà per essere meno costoso nel lungo periodo per la compagnia di assicurazioni.
A volte possono concordare un contratto a caso singolo per l'importo che l'assicuratore di solito paga i suoi fornitori di servizi in rete. A volte concordano un contratto a caso singolo con il tasso di sconto che il medico accetta dalle compagnie assicurative con cui è già in rete. Oppure, a volte possono concordare un contratto a caso singolo per una percentuale delle spese fatturate del fornitore. Qualunque sia l'accordo, assicurati che includa una clausola di fatturazione senza equilibrio.
Se tutte queste opzioni falliscono, puoi chiedere al tuo assicuratore di coprire questa assistenza fuori dalla rete usando la tua percentuale di coassicurazione in-network. Sebbene ciò non impedisca la fatturazione del saldo, almeno l'assicuratore pagherà una percentuale maggiore della bolletta dal momento che la coassicurazione per l'assistenza in rete è inferiore a quella per l'assistenza fuori rete.
Se si persegue questa opzione, avere un argomento convincente sul motivo per cui l'assicuratore dovrebbe trattare questo come in-network. Ad esempio, non ci sono chirurghi in rete locali con esperienza nella tua particolare procedura chirurgica, o le percentuali di complicanze dei chirurghi in rete sono significativamente più alte di quelle del tuo chirurgo fuori dalla rete.