L'ipotesi di PANDAS può causare la secrezione della gola causata dall'OCD?

Può sembrare improbabile che lo streptococco possa essere una causa del disturbo ossessivo-compulsivo. Tuttavia, per la prima volta, la ricerca su vasta scala proveniente dalla Danimarca sembra supportare questa relazione causale.

sfondo

I batteri sono responsabili di tra il 5 e il 10 percento di mal di gola. L'agente batterico più comune responsabile del mal di gola è lo streptococco beta-emolitico di gruppo A (GAS o "streptococco").

Nel 1998, i ricercatori dell'Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIHM) hanno osservato che alcuni bambini sviluppano bruscamente disturbo ossessivo-compulsivo, tic e altri sintomi neuropsichiatrici dopo essere stati infettati con GAS e altri tipi di batteri e virus. Questi sintomi sono ad insorgenza rapida e il picco di intensità entro 24-48 ore.

Di solito, l'OCD inizia più gradualmente. Inoltre, la presentazione iniziale del disturbo ossessivo compulsivo può essere nascosta per mesi da un bambino secondario all'ansia o all'imbarazzo per le preoccupazioni e i comportamenti irrazionali.

All'inizio, il NIMH ha scelto di concentrare i suoi sforzi iniziali di ricerca sull'associazione tra infezione da streptococco e mal di gola. Hanno escogitato un'ipotesi di lavoro intitolata Patologie neuropsichiatriche autoimmuni pediatriche associate a infezioni da streptococco o PANDAS. L'ipotesi di PANDAS descrive come l'infezione da GABS possa potenzialmente causare OCD attraverso un processo autoimmune.

L'ipotesi di PANDAS è controversa e per anni è stata supportata in modo limitato perché tutti gli studi che esaminavano la relazione tra infezione streptococcica, DOC e tic coinvolgevano solo un piccolo numero di partecipanti.

Tuttavia, in un numero di maggio 2017 di JAMA Psychiatry, Orlovska e co-autori descrivono un ampio studio che esamina il legame tra GAS e altri tipi di infezione - OCD e tic. Hanno esaminato i dati di oltre un milione di bambini danesi di 17 anni.    

Diagnosi PANDAS

Non esiste un test di laboratorio che diagnostica PANDAS. Invece, una diagnosi di PANDAS si basa su una storia dettagliata e un esame fisico.

Ecco i cinque criteri utilizzati per diagnosticare PANDAS:

1. Presenza di OCD, disturbo da tic o entrambi.
2. Esplosione nell'insorgenza di OCD, tic o entrambi che si verificano all'improvviso e possono aumentare e diminuire dopo le successive infezioni da streptococco. Esacerbazioni successive analogamente presenti con sintomi drammatici.
3. Insorgenza tra 3 anni e 11 anni (l'inizio della pubertà). (Questo criterio è arbitrario e gli adolescenti raramente possono essere diagnosticati con PANDAS.)
4. Associazione con l'insorgenza improvvisa di sintomi suggestivi di altre malattie neuropsichiatriche, tra cui difficoltà di concentrazione, ansia generale, bagnatura del letto, irritabilità e regressione dello sviluppo.
5. Un'associazione temporale con l'infezione da streptococco deve essere stabilita mediante coltura della gola o esami del sangue (cioè titoli di anticorpi anti-GAS elevati).

Anche la corea di Sydenham, che provoca anche movimenti rapidi e involontari simili a tic, deve essere esclusa per diagnosticare la PANDAS. Come la PANDAS, la corea di Sydenham e, più in generale, la febbre reumatica hanno basi autoimmuni e si verificano secondarie alle infezioni da streptococco.

Come si verifica PANDAS?

Genetica, sviluppo e immunità contribuiscono allo sviluppo di PANDAS:

• In primo luogo, alcuni bambini sembrano sensibili alla PANDAS e questi bambini possono condividere somiglianze genetiche con quelli che hanno la febbre reumatica e la corea di Syndenham.
• In secondo luogo, PANDAS è di natura evolutiva perché di solito colpisce i bambini che non hanno ancora sperimentato la pubertà, con l'età massima di 6 o 7 anni..
• Terzo, come con la corea di Syndenham, quelli con PANDAS sono ipotizzati per sviluppare anticorpi che attaccano le cellule nervose nel cervello.

I batteri streptococcici sono un organismo robusto e primitivo che può imitare l'aspetto cellulare di vari tessuti del corpo per sfuggire al sistema immunitario del corpo. Quando GABS imita l'aspetto delle cellule cerebrali, si pensa che si formino anticorpi al tessuto cerebrale. Questi anticorpi finiscono per attaccare i gangli della base e invece di causare la corea di Syndenham, provocano OCD, tic e così via..

Diagnosi PANS

Poiché spesso è difficile individuare una relazione temporale esatta tra infezione da streptococco e OCD o tic, nel 2010 medici e ricercatori hanno ampliato la classificazione di PANDAS in modo tale che ricada sotto l'egida della sindrome neuropsichiatrica acuta ad insorgenza pediatrica (PANS)..

Invece di legare esplicitamente la diagnosi alla sola infezione da streptococco, la PANS è più generalmente descritta dall'insorgenza improvvisa del disturbo ossessivo compulsivo e può essere associata anche a infezioni non intestinali, tra cui l'influenza e la varicella (varicella). Nello specifico, ecco i criteri diagnostici per PANS:

1. Insorgenza improvvisa e drammatica di DOC
2. Presenza concomitante di due ulteriori sintomi neuropsichiatrici simili a quelli osservati in PANDAS
3. Sintomi che non possono essere meglio spiegati da un altro disturbo neurologico o motorio, come il disturbo di Sydenham corea, lupus o Tourette

In particolare, formulando la diagnosi PANS, questi clinici e ricercatori sperano di facilitare la diagnosi e il trattamento dell'OCD a insorgenza brusca.

La relazione tra PANDAS e PANS è analoga alla relazione tra melanoma e cancro. In altre parole, proprio come il melanoma è un sottoinsieme del cancro, PANDAS è un sottoinsieme di PANS. Da notare, una diagnosi di PANS si basa anche su una storia dettagliata e un esame fisico.

Nuova ricerca

Orlovska e colleghi hanno esaminato le cartelle cliniche danesi che coprono 17 anni (dal 1996 al 2013) e rappresentano 1.067.743 bambini (definiti come meno di 18 anni). Questo studio è di gran lunga l'analisi più potente dell'ipotesi PANDAS fino ad oggi, ei risultati supportano elementi fondamentali di questa ipotesi.

Ecco una suddivisione più specifica dei record dei pazienti:

• 519.821 ragazze
• 547.922 ragazzi
• 638.265 bambini hanno ricevuto un test di streptococco
• 349.982 hanno avuto almeno un test streptococco positivo

I ricercatori hanno scoperto che i bambini con un risultato positivo del test dello streptococco erano più propensi a mostrare disturbi mentali - in particolare OCD e tic - rispetto a quei bambini senza test di streptococco.

Più specificamente, i bambini con un test di streptococco positivo avevano un rischio maggiore del 18% di sviluppare qualsiasi disturbo mentale, un rischio maggiore del 51% di sviluppare DOC e un rischio maggiore del 35% di sviluppare disturbi da tic.

I ricercatori hanno anche scoperto che i bambini che presentavano un'infezione alla gola non da ostruzione (cioè test di streptococco negativo) avevano anche un aumentato rischio di disturbi mentali, DOC e tic. Tuttavia, l'entità di questo rischio era inferiore a quella per l'infezione da streptococco.

I ricercatori hanno scoperto che, come definito dai criteri PANDAS, i bambini di età compresa tra 3 e 11 avevano il più alto rischio aumentato di disturbi ossessivi e tic.

Secondo i ricercatori, i risultati dello studio supportano l'ipotesi di PANDAS in una certa misura. Per quanto riguarda l'infezione da streptococco, scrivono quanto segue:

Le nostre scoperte secondo cui il rischio di disturbi mentali è solo leggermente inferiore dopo un'infezione da streptococco alla gola rispetto a un'infezione da streptococco suggeriscono che anche altri agenti infettivi, potenzialmente virali, sono collegati allo sviluppo di disturbi ossessivi e tic. Questa scoperta potrebbe invece supportare il concetto recentemente proposto di sindrome acuta pediatrica sulla sindrome neuropsichiatrica ... La sindrome neuropsichiatrica ad esordio acuto pediatrico offre un'alternativa alla PANDAS con criteri diagnostici più ampi; è pensato principalmente per essere una condizione postinfettiva, ma senza restrizioni alle infezioni da streptococco.

Trattamento e prevenzione PANDAS

Come descritto in Fegin e Cherry's Textbook of Pediatric Diseases:

Questo disturbo proposto [PANDAS] è attualmente un'ipotesi e rimane un argomento controverso. Diversi autori credono in questo disturbo come entità separata e raccomandano il trattamento e la profilassi. Altri sostengono che è solo un'ipotesi e che sono necessarie ulteriori prove con studi in doppio cieco prima di raccomandare il trattamento e la prevenzione per i bambini che hanno ricevuto una diagnosi di PANDAS.

In altre parole, alcuni esperti considerano le PANDAS (e le PANS) come congetture. Altri, tuttavia, considerano la PANDAS una diagnosi e la trattano di conseguenza. Da notare, il NIMH raccomanda alcune opzioni di trattamento per coloro che si pensa di avere la condizione:

I bambini con sintomi ossessivo-compulsivi correlati alla PANDAS trarranno beneficio dalla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e / o dai farmaci anti-ossessivi. Gli studi dimostrano che i migliori risultati sono ottenuti dalla combinazione di CBT e un farmaco SSRI (come fluoxetina, fluvoxamina, sertalina o paroxetina). I bambini con PANDAS sembrano essere insolitamente sensibili agli effetti collaterali degli SSRI e di altri farmaci, quindi è importante "INIZIA BASSA E VA LENTO !!" quando si usano questi farmaci.

Avviando i bambini con bassi dosaggi di farmaci psicotropi, il numero e la gravità degli effetti collaterali negativi è ridotto al minimo. Se un bambino finisce con effetti collaterali negativi durante il trattamento, il dosaggio deve essere diminuito immediatamente. Di nota, i farmaci psicotropi non dovrebbero essere fermati bruscamente perché farlo potrebbe essere pericoloso.

Il NIMH sottolinea che se l'infezione da streptococco è ancora presente, il miglior trattamento per PANDAS è costituito da antibiotici, tra cui amoxicillina, penicillina, azitromicina e cefalosporine. Con colture di gola positive, dovrebbe essere sufficiente un singolo ciclo di antibiotici. Altre misure includono la sostituzione degli spazzolini da denti e il test dei membri della famiglia per lo streptococco per limitare il rischio di reinfezione.

Sulla base di un piccolo numero di segnalazioni di casi, alcuni clinici trattano pazienti che manifestano sintomi di PANDAS con antibiotici anche quando i test di streptococco sono negativi. Questa pratica richiede ulteriori indagini.

Le terapie immunitarie, tra cui lo scambio plasmatico (cioè plasmaferesi) e l'immunoglobulina per via endovenosa, sono state anche utilizzate per trattare efficacemente i sintomi correlati a PANDAS.

Gli steroidi sono anche stati usati per trattare PANDAS. Tuttavia, i risultati del trattamento con steroidi sono misti, con solo alcune segnalazioni di benefici e altre segnalazioni di peggioramento dei tic. Inoltre, gli steroidi dovrebbero essere usati solo per un breve periodo di tempo perché possono essere pericolosi se usati a lungo termine. Infine, i pazienti con PANDAS che ricevono steroidi possono sperimentare un effetto di rimbalzo che si traduce in sintomi PANDAS che sono anche peggiori di quando sono stati avviati gli steroidi. Per questi motivi, gli steroidi di solito non sono raccomandati per il trattamento nei bambini che hanno PANDAS.

Di nota, a volte un breve trattamento con steroidi può aiutare i medici a valutare quali pazienti saranno sensibili allo scambio plasmatico e all'immunoglobulina per via endovenosa.

Su una nota correlata, la precedente guida al trattamento si applica principalmente a PANDAS non PANS, perché PANS è una diagnosi più recente senza trattamenti testati. Tuttavia, se le PANS sembrano essere innescate da un agente infettivo, il trattamento dell'infezione può attenuare i sintomi di DOC e di altri sintomi neuropsichiatrici. Inoltre, i trattamenti che funzionano con PANDAS, come le terapie basate sul sistema immunitario e le strategie preventive, possono essere utili anche nel trattamento dei sintomi correlati alle PANS.

In due piccoli studi clinici, il trattamento profilattico con antibiotici - o il trattamento prima dell'insorgenza di infezione alla gola da streptococco e sintomi PANDAS - si sono dimostrati efficaci nel prevenire le infezioni da streptococco e ridurre le recidive dei sintomi di PANDAS. In particolare, alcuni bambini che hanno sperimentato sintomi correlati alla PANDAS diversi mesi all'anno hanno sperimentato molte meno esacerbazioni una volta somministrati antibiotici profilattici. Questi bambini sono stati trattati con penicillina o azitromicina.

Analogamente, il trattamento con antibiotici profilattici si è dimostrato utile con altre sequele di streptococco che hanno origini autoimmuni, come la febbre reumatica e la corea di Sydenham, fornendo così ulteriore supporto per questo intervento.