Quanto aderenza è sufficiente?
Ma dato che ora abbiamo una nuova generazione migliorata di farmaci antiretrovirali, le regole sono necessariamente le stesse?
Il Mantra di adesione del 95%
Le linee guida sul trattamento dell'HIV tradizionalmente impongono che i pazienti debbano mantenere un'adesione superiore al 95% al fine di garantire una soppressione virale sostenuta. Per un regime di farmaci giornalieri, che si traduce approssimativamente a 14 giorni di dosi saltate occasionali nel corso di un anno.Tuttavia, alcuni hanno iniziato a sostenere che il "mantra del 95%" si basa sui dati raccolti alla fine degli anni '90, quando i regimi farmacologici erano più complessi e i farmaci avevano emivite molto più brevi. Mentre ci sono pochi che giustamente proclamere 85% o addirittura il 90% come il "nuovo" standard di aderenza, molti credono che la necessità di rimproverare o stigmatizzare i pazienti per essere meno che perfetti non è affatto così imperativa come lo era 10 anni fa.
Tuttavia, ci sono molte persone che credono che abbassare la soglia di aderenza (o addirittura suggerire un cambiamento) sia un errore, consentendo livelli di scivolamento che aumenteranno solo nel tempo.
Ci sono prove a supporto di questa argomentazione. Secondo i dati preparati dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), circa il 30% degli americani trattati con ART non è in grado di raggiungere la soppressione virale. La maggior parte concorda sul fatto che l'aderenza subottimale gioca un ruolo chiave in questo, mentre altri studi suggeriscono che l'aderenza diminuisce tradizionalmente dopo il primo mese di "luna di miele" che segue l'iniziazione di ART.
Tuttavia, ci sono prove sufficienti per sostenere che i farmaci di nuova generazione sono molto più "perdonanti" per quanto riguarda la resistenza, in particolare i farmaci "potenziati" in grado di sostenere maggiori concentrazioni plasmatiche di farmaci per periodi di tempo più lunghi.
Ma le prove sono sufficienti per richiedere un rilassamento delle pratiche di aderenza? Anche con i farmaci antiretrovirali migliori e più efficaci, siamo ancora a quel punto?
Pesatura delle prove
Gli inibitori della proteasi (PI) sono un primo esempio di progresso nell'arte moderna. Oggi gli IP sono quasi universalmente "potenziati", poiché sono co-somministrati con un farmaco secondario in grado di estendere l'emivita sierica del PI. Una meta-analisi di cinque studi principali suggerisce che la nuova generazione di Prezista potenziato come il PI (darunavir) - in effetti, richiede solo l'81% di aderenza per ottenere la soppressione virale.Al contrario, i PI più vecchi potenziati come Kaletra (lopinavir + ritonavir) hanno dimostrato di essere meno efficaci quando l'aderenza scende al di sotto del 95%, con uno studio che suggerisce che solo il 53% dei pazienti è in grado di raggiungere carichi virali non rilevabili al di sotto di questo livello di aderenza.
La ricerca è molto meno chiara sull'impatto dell'aderenza su altre classi di antiretrovirali. Mentre alcuni studi hanno dimostrato che gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) come Sustiva (efavirenz) possono necessitare solo dell'80% al 90% di aderenza quando usati in combinazione con un PI potenziato, altri sostengono che sono ancora richiesti alti livelli di aderenza dovuti al potenziale potenziale di resistenza e resistenza crociata ad altri farmaci NNRTI. Allo stesso modo, lo studio CPCRA FIRST ha scoperto che i tassi di resistenza tra i farmaci inibitori della trascrittasi inversa nucleosidica (NRTI) come Retrovir (AZT, zidovudina) aumentano in correlazione diretta con diminuzioni nell'aderenza della droga.
Attualmente sono disponibili pochi studi per valutare la relazione tra aderenza e farmaci di nuova generazione come Intelence (etravirina) o anche l'analogo nucleotidico popolare, Viread (tenofovir). Allo stesso modo, degli inibitori dell'integrasi approvati per l'uso, solo un piccolo studio su Isentress (raltegravir) suggerisce che i livelli di aderenza del 90% potrebbe essere accettabile.
Dovrei dimenticarmi di una (o più) dosi?
Manca una dose occasionale o non riesce a prendere una dose in tempo è qualcosa che succede a tutti i farmaci cronici. Per la maggior parte, ciò non dovrebbe causare eccessiva preoccupazione. Tuttavia, più a lungo o più frequentemente si verificano questi errori, meno i farmaci sono in grado di mantenere una soppressione virale non rilevabile.Uno studio condotto dall'Istituto Nazionale di Malattie Infettive a Roma ha mostrato che le lacune nella terapia di soli due giorni nel corso di un mese hanno determinato un aumento di cinque volte dell'incidenza di attività virale rilevabile. La ricerca di supporto nel 2013 ha dimostrato che anche carichi virali sostenuti "quasi rilevabili" (tra 50 e 199 copie / ml) possono comportare un rischio maggiore del 400% di fallimento virologico.
Allo stesso modo, la ricerca dall'ospedale universitario Côte de Nacre in Francia ha dimostrato che lacune più lunghe nella ART aumentavano la probabilità di fallimento del trattamento, con un'interruzione di 15 giorni che conferisce una probabilità del 50% di rimbalzo virale.
Allo stesso modo, gli studi sull'aderenza e l'efficacia della terapia con inibitori della proteasi (AEPIT) hanno studiato l'impatto degli errori di temporizzazione della dose sull'attività virale. Secondo la ricerca, i pazienti che permettevano fino a tre ore di margine su entrambi i lati del loro consueto tempo di dosaggio avevano il 300% in più di attività virale rispetto a quelli che avevano assunto il farmaco in tempo.
Quindi, cosa significa questo per me?
Non c'è dubbio che i farmaci di nuova generazione sono più facili da usare e tollerare, offrendo un maggiore "perdono" nel caso in cui un paziente salti la dose dispari. E mentre ci stiamo chiaramente muovendo verso farmaci a più lunga durata che richiedono dosaggi meno frequenti, la giuria non ha ancora capito se questo prefigura un effettivo cambiamento nelle raccomandazioni di aderenza.In definitiva, l'ART si basa su una combinazione di agenti antiretrovirali, ciascuno con emivite e farmacocinetiche diverse. Alcuni dei regimi hanno margini più piccoli per errori; altri più grandi Da un punto di vista pratico, sarebbe controproducente cambiare l'obiettivo di aderenza con ogni regime di trattamento.
Invece, i problemi di aderenza dovrebbero essere soddisfatti da una maggiore tolleranza da parte dei terapeuti e da una minore ansia da parte dei pazienti che temono di ammettere i loro difetti. Se non altro, richiede una maggiore interazione tra paziente e fornitore, con obiettivi e interventi specifici per assicurare un'aderenza ottimale e reale. Questi dovrebbero includere:
- Valutazione proattiva delle barriere di adesione prima dell'inizio della ART (ad esempio, programma di lavoro, bambini, divulgazione, isolamento, ecc.)
- Valutazione e collaborazione continue per affrontare eventuali problemi nuovi o esistenti (inclusi effetti collaterali del trattamento, problemi familiari, problemi emotivi, ecc.)
- Semplificazione del regime di trattamento, dove indicato
- Affrontare i fattori alterabili associati a scarsa aderenza (ad es. Abuso di sostanze, depressione, senzatetto, ecc.)
- L'uso di dispositivi di aderenza (ad es. Organizzatori di medicinali, dispositivi di promemoria) o sistemi di supporto di aderenza.
Se questo può essere raggiunto, allora la domanda su "quanto" può svanire completamente.
