Il trattamento HIV come prevenzione funziona?

L'HIV Treatment as Prevention (TasP) è una strategia basata sull'evidenza, in base alla quale le persone con una carica virale non rilevabile hanno meno probabilità di trasmettere il virus a un partner sessuale non infetto.
Mentre inizialmente TasP era visto come un mezzo per ridurre il rischio individuale quando il concetto fu introdotto per la prima volta nel 2006, fu solo nel 2010 che le prove dello studio HTPN 052 suggerirono che poteva essere implementato come uno strumento di prevenzione basato sulla popolazione.

La svolta della ricerca è considerata un cambio di gioco

Lo studio HTPN 052, che ha studiato l'impatto della terapia antiretrovirale (ART) sui tassi di trasmissione in coppie eterosessuali sierodiscordanti, è stato interrotto quasi quattro anni prima quando è stato dimostrato che le persone trattate avevano il 96% in meno di probabilità di infettare i partner rispetto ai partecipanti che non erano 't.
I risultati della sperimentazione hanno portato molti a ipotizzare se TasP potrebbe anche rallentare, se non del tutto, la diffusione dell'HIV riducendo la cosiddetta "carica virale della comunità". In teoria, riducendo la carica virale media all'interno di una popolazione infetta, la trasmissione dell'HIV alla fine diventerebbe così rara da fermare l'epidemia nelle sue tracce.

Evidenza a sostegno di TasP

Prima dell'introduzione di farmaci antiretrovirali di nuova generazione, TasP era considerato inconcepibile a causa di alti livelli di tossicità dei farmaci e tassi di soppressione virale che si aggiravano intorno all'80%, anche per quelli con perfetta aderenza.
Il quadro è ampiamente cambiato negli ultimi anni, con l'introduzione di farmaci più efficaci ed economici. Anche in paesi fortemente colpiti come il Sud Africa, la disponibilità di generici a basso prezzo (fino a $ 10 al mese) ha messo il concetto più vicino alla portata.
Mentre tutti questi fatti indicano TasP come una parte vitale di una strategia di prevenzione basata sull'individuo, significa necessariamente che sarebbe su una scala basata sulla popolazione?

Sfide nell'implementazione

Sin dall'inizio, era chiaro che ci sarebbero stati una serie di ostacoli strategici da superare se TasP fosse fattibile:

1. Richiederebbe un'alta copertura del test e del trattamento dell'HIV, in particolare nelle comunità sottoservite e ad alta prevalenza. Negli Stati Uniti, almeno una persona su cinque con HIV è completamente inconsapevole del loro stato. In risposta, la Task Force dei servizi di prevenzione degli Stati Uniti sta ora raccomandando il test una tantum di tutti gli americani di età compresa tra i 15 e i 65 anni come parte di una visita medica di routine.
2. Richiederebbe di intensificare il follow-up dei pazienti esistenti. Secondo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC), solo il 44 per cento degli americani con diagnosi di HIV sono collegati alle cure mediche. La ricerca suggerisce che la paura della rivelazione e la mancanza di assistenza specifica per l'HIV sono tra le ragioni per cui così tanti ritardano il trattamento fino alla comparsa della malattia sintomatica.
3. Richiederebbe i mezzi per garantire l'aderenza basata sulla popolazione, il cui successo è altamente variabile e difficile da prevedere. Secondo il CDC, di persone sieropositive attualmente in terapia, quasi uno su quattro non è in grado di mantenere la necessaria aderenza per ottenere una completa soppressione virale.

1. Infine, il costo dell'attuazione è considerato un grosso ostacolo, in particolare perché i finanziamenti globali per l'HIV continuano a essere gravemente ridotti.

Prove a sostegno di TasP

La città di San Francisco potrebbe essere la cosa più vicina a un proof of concept per TasP. Con uomini gay e bisessuali che comprendono quasi il 90% della popolazione infetta della città, un intervento mirato e coerente ha portato a un basso tasso di casi non diagnosticati. La copertura diffusa di ART ha portato direttamente a un calo del 33% delle nuove infezioni dal 2006 al 2008. Nel 2010, l'introduzione del trattamento universale sulla diagnosi ha portato a un aumento di sei volte del numero di persone in grado di mantenere una completa soppressione virale.
Ma la maggior parte concorda sul fatto che San Francisco abbia una dinamica unica per altre popolazioni di HIV. Vi sono ancora prove insufficienti per sostenere se TasP ridurrà i tassi di infezione nello stesso modo altrove.
In effetti, uno studio del 2015 dell'Università della Carolina del Nord ha suggerito che l'efficacia del TasP nel mondo reale potrebbe essere insufficiente in alcune popolazioni chiave. Lo studio, che ha visto 4.916 coppie sierodiscordanti nella provincia cinese di Henan dal 2006 al 2012, ha studiato l'impatto della ART sui tassi di trasmissione in una popolazione in cui l'uso costante del preservativo era relativamente alto (63%) e il tasso di infezioni a trasmissione sessuale e il sesso extraconiugale era estremamente basso (rispettivamente 0,04 e 0,07%).
Secondo lo studio, l'80% dei partner sieropositivi, che erano stati trattati di recente all'inizio dello studio, erano stati collocati su ART entro il 2012. In quel periodo, il calo della nuova infezione era correlato a una riduzione complessiva rischio di circa il 48 percento.
Inoltre, mentre lo studio progrediva e più partner sieropositivi erano stati inseriti nell'ART, i tassi sembravano scendere ulteriormente. Dal 2009 al 2012, l'uso coerente di ART ha ridotto il rischio di HIV del 67% circa, quasi il triplo di quello osservato dal 2006 al 2009, quando era solo il 32%.

Una parola da Verywell

Per quanto convincenti siano questi risultati, è importante notare che, su base individuale, TasP non è mai stato considerato una strategia autonoma, nemmeno tra le coppie impegnate e sierodiscordanti. Non è mai stato pensato per sostituire i preservativi o per fornire una licenza gratuita per abbandonare le pratiche sessuali più sicure.
Detto questo, gli obiettivi della strategia rimangono forti. Ciò è particolarmente vero per le coppie che desiderano avere bambini o individui ad alto rischio di infezione. In questi casi, è anche possibile prescrivere la profilassi pre-esposizione (PrEP) per proteggere ulteriormente il partner HIV-negativo. Se usati insieme, TasP e PrEP possono ridurre il rischio di infezione a un tasso quasi trascurabile.
Discuti sempre queste opzioni con il medico prima di intraprendere qualsiasi strategia del genere.

Guida di discussione del medico HIV

Ottieni la nostra guida stampabile per il tuo prossimo appuntamento medico per aiutarti a porre le domande giuste.

Scarica il pdf