Dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVAD)

Un dispositivo di assistenza ventricolare sinistro (LVAD) è una pompa impiantata chirurgicamente, a batteria progettata per aumentare l'azione di pompaggio di un ventricolo sinistro malato che è diventato troppo debole per l'insufficienza cardiaca per funzionare efficacemente da solo.

Come funzionano gli LVAD?

Sono stati sviluppati diversi tipi di dispositivi LVAD. La maggior parte di loro tira il sangue da un tubo inserito nel ventricolo sinistro, quindi pompa il sangue attraverso un'altra provetta inserita nell'aorta.
Il gruppo di pompaggio stesso è solitamente posizionato sotto il cuore, nella parte superiore dell'addome. Un cavo elettrico (un piccolo cavo) del LVAD penetra nella pelle. Il cavo collega l'LVAD a un'unità di controllo esterna e alle batterie che alimentano la pompa.

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Gli LVAD sono interamente portatili. Le batterie e i dispositivi di controllo necessari sono indossati su una cintura o una fascia toracica. Gli LVAD consentono ai pazienti di essere a casa e di svolgere molte attività normali.

Evoluzione di LVAD

La tecnologia LVAD si è evoluta in modo significativo dal momento che questi dispositivi sono stati utilizzati per la prima volta negli anni '90. Originariamente, i LVAD tentavano di riprodurre il flusso sanguigno pulsatile poiché si riteneva che un impulso sarebbe stato necessario per la normale fisiologia corporea.
Tuttavia, qualsiasi LVAD che genera un impulso discreto richiede molte parti mobili, utilizza molta energia e crea ampie opportunità di guasti meccanici. I LVAD di prima generazione hanno sofferto di tutti questi problemi.
È stato presto riconosciuto che le persone hanno fatto altrettanto bene con flusso di sangue continuo come con flusso pulsatile. Ciò ha permesso di sviluppare una seconda generazione di LVAD che fossero più piccoli, avessero solo una parte in movimento e richiedessero molta meno energia. Questi nuovi LVAD durano molto più a lungo e sono più affidabili dei dispositivi di prima generazione. HeartMate II e Jarvik 2000 sono LVAD a flusso continuo di seconda generazione.
È in arrivo una terza generazione di LVAD che sono ancora più piccoli e progettati per durare dai 5 ai 10 anni. Gli LVAD HeartWare e Heartmate III sono dispositivi di terza generazione.

Quando sono usati LVAD?

Gli LVAD sono utilizzati in tre situazioni cliniche. In tutti i casi, gli LVAD sono riservati ai pazienti che stanno male nonostante la terapia medica aggressiva.

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1) Bridge to Transplant. Gli LVAD possono essere usati per supportare i pazienti con insufficienza cardiaca cronica grave in attesa di trapianto cardiaco.
2) Terapia di destinazione. Le LVAD possono essere utilizzate come "terapia di destinazione" in persone con insufficienza cardiaca grave allo stadio terminale che non sono candidate al trapianto (a causa di altri fattori come età, malattie renali o polmonari) e che hanno una prognosi estremamente negativa senza supporto. In questi pazienti, il LVAD è il trattamento; c'è poca ragionevole aspettativa che la LVAD possa mai essere rimossa.
3) Bridge to Recovery. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca, l'inserimento di un dispositivo LVAD può consentire a un ventricolo sinistro danneggiato di "riposare" e riparare se stesso mediante "rimodellamento inverso". Esempi in cui il problema cardiaco sottostante può talvolta migliorare con il riposo comprendono l'insufficienza cardiaca dopo chirurgia cardiaca procedure, o con attacchi cardiaci acuti maggiori o con miocardite acuta.
Nei pazienti che rientrano in una di queste categorie, i LVAD sono spesso molto efficaci nel restituire la quantità di sangue che il cuore riporta ai livelli quasi normali. Questo miglioramento di solito riduce in modo significativo i sintomi dell'insufficienza cardiaca, in particolare la dispnea e la grave debolezza. Può anche migliorare la funzione di altri organi che sono spesso colpiti da insufficienza cardiaca, come i reni e il fegato.

Problemi con LVAD

La sicurezza degli LVAD è stata notevolmente migliorata nel corso degli anni e le aziende che li hanno progettati hanno lavorato duramente per ridurne le dimensioni per renderli adatti ai piccoli adulti. Ma ci sono ancora molti problemi associati ai LVAD.
Questi includono:

• Gli LVAD richiedono una meticolosa manutenzione giornaliera e un attento monitoraggio per assicurarsi che siano sempre collegati a una buona fonte di energia. Quindi il paziente - oi membri della famiglia - devono essere in grado di far fronte alle richieste croniche che verranno loro poste.
• Infezioni gravi del sangue circolano ancora nel 25% dei pazienti con LVAD e queste infezioni sono spesso fatali.
• Significativi problemi di sanguinamento si verificano in una sostanziale minoranza di pazienti.
• Il rischio di ictus (da coaguli di sangue) è compreso tra il 10% e il 15% all'anno.

Questi problemi sono ovviamente molto seri, quindi la decisione di inserire un LVAD è davvero monumentale. Questa decisione dovrebbe essere presa solo se la morte precoce sembra essere il risultato più probabile senza uno.
Indicare se utilizzare un LVAD come "terapia di destinazione" è una decisione particolarmente difficile, perché in tal caso, ci sono poche speranze di riuscire a rimuovere il dispositivo. Nel più grande studio clinico condotto fino ad oggi utilizzando LVAD come terapia di destinazione, solo il 46% dei riceventi LVAD erano entrambi vivi e senza ictus a due anni.
Anche con i problemi che rimangono con LVADS, questi dispositivi offrono una speranza realistica a molti pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio terminale che non avrebbero avuto speranza solo qualche anno fa.
Birks EJ, George RS, Hedger M, et al. Inversione di grave insufficienza cardiaca con dispositivo di assistenza ventricolare sinistra a flusso continuo e terapia farmacologica: uno studio prospettico. Circolazione 2011; 123: 381.
fonti: