Rischio cardiaco con farmaci COX-2 e FANS

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i farmaci più comunemente usati nel mondo. Sono efficaci nel ridurre l'infiammazione e il dolore e sono prontamente disponibili sia con prescrizione medica che senza prescrizione medica.
Tuttavia, molti di questi farmaci ora sono noti per aumentare il rischio di problemi cardiovascolari, inclusa la sindrome coronarica acuta (ACS), infarto, insufficienza cardiaca, ictus e, eventualmente, fibrillazione atriale. 
L'entità dell'aumentato rischio cardiovascolare con i FANS è in genere piuttosto ridotta. Ma il rischio aumenta con l'uso cronico e con dosi più elevate, ed è sostanzialmente più alto nelle persone con la nota malattia cardiovascolare. Inoltre, il rischio è maggiore con alcuni FANS rispetto ad altri.

(Nota: l'aspirina è il FANS più antico e più comunemente usato, tuttavia l'aspirina riduce il rischio cardiovascolare e non verrà discussa in questo articolo. Puoi leggere l'uso profilattico dell'aspirina qui.)

Tipi di FANS

I FANS non aspirina agiscono inibendo gli enzimi della cicloossigenasi (COX), un effetto che riduce la produzione di prostaglandine che causano dolore e infiammazione.
Ci sono in realtà due enzimi COX - COX-1 e COX-2 - che hanno effetti diversi. La COX-2 è associata a dolore e infiammazione, mentre la COX-1 ha altre funzioni, inclusa la protezione del rivestimento dello stomaco dall'acido.
Di conseguenza, i FANS sono classificati in base al fatto che bloccano solo COX-2 (i FANS "selettivi") o se bloccano sia COX-1 che COX-2 (i FANS "non selettivi").
I FANS originali, come ibuprofen (Advil) e naproxen (Aleve), erano tutti NSAIDS non selettivi. Perché bloccano COX-1 sono associati con l'irritazione gastrica. Numerosi FANS non selettivi sono stati sviluppati e commercializzati, tra cui ketoprofene, flurbiprofene, oxaprozin, tolmetin, sulindac, etodolac, indometacina, meloxicam, ketorolac, piroxicam, meclofenamato, nabumetone e acido mefanamico.
Le aziende farmaceutiche hanno lavorato duramente per sviluppare NSAID selettivi che bloccano solo COX-2, al fine di ridurre le complicanze gastriche. Alla fine sono stati sviluppati diversi NSAID selettivi, ma la maggior parte di questi sono stati ritirati dal mercato. Negli Stati Uniti, celecoxib (Celebrex) è attualmente l'unico NSAID selettivo disponibile. Un altro FANS selettivo, etoricoxib, è disponibile in altri paesi.
Diclofenac (Voltarten), un altro "nuovo" FANS, non può essere classificato come selettivo o non selettivo.

Rischio cardiovascolare con FANS

L'aumento del rischio cardiaco con i FANS è stato notato per la prima volta con il FANS selettivo rofecoxib (Vioxx), che ha generato una grande pubblicità e numerose azioni legali contro il suo produttore, Merck. Vioxx è stato successivamente rimosso dal mercato. A causa della pubblicità negativa generata da questo FANS selettivo, anche la maggior parte dei FANS selettivi è stata ritirata.
Tuttavia, da quel momento numerosi studi clinici hanno dimostrato che è associato un piccolo aumento del rischio cardiovascolare tutti FANS, sia i tradizionali FANS non selettivi che i nuovi farmaci selettivi COX-2.
Con quasi tutti i FANS, il rischio cardiovascolare aumenta con la durata dell'uso di questi farmaci, con dosi più elevate e con il rischio cardiaco sottostante della persona che assume i farmaci.

Alcuni FANS sono "più sicuri" di altri?

Mancano dati che confrontino l'entità del rischio cardiaco causato da specifici FANS. A causa dell'elevato numero di questi farmaci disponibili e della piccola entità del rischio, condurre le sperimentazioni cliniche necessarie per individuare eventuali differenze sarebbe proibitivo.
Tuttavia, nel 2013 è stata pubblicata una meta-analisi degli studi clinici disponibili. Questa analisi ha mostrato che il rischio di eventi cardiovascolari era significativamente aumentato rispetto al placebo con diclofenac ad alte dosi e con tutti i FANS selettivi. Un aumento del rischio è stato osservato anche con l'ibuprofene che non era statisticamente significativo. E nessun aumento del rischio è stato visto con naprossene.
Questa meta-analisi non è considerata conclusiva. La maggior parte degli esperti ritiene che tutti i FANS, di entrambe le categorie, dovrebbero aumentare il rischio cardiovascolare.
Tuttavia, se un FANS deve essere utilizzato in una persona preoccupata per l'aumento del rischio cardiaco, la maggior parte degli esperti raccomanderebbe il naprossene. Se gli effetti collaterali gastrointestinali sono una preoccupazione particolare, la maggior parte degli esperti si orienterebbe verso il celecoxib.

Altre preoccupazioni cardiache correlate a NSAIDS

Oltre ad aumentare il rischio di eventi cardiaci, entrambe le categorie di FANS sono anche associate ad un aumento della pressione arteriosa quando usate cronicamente.
Inoltre, la maggior parte dei FANS non selettivi interferisce con gli effetti benefici che l'aspirina ha sulle piastrine, contrastando così gli effetti dell'aspirina profilattica. Questa interferenza non è stata osservata, tuttavia, con il diclofenac non selettivo FANS o con i FANS selettivi.

Una parola da Verywell

Mentre Vioxx ha ottenuto tutta la pubblicità, risulta che tutti i FANS sembrano aumentare il rischio cardiaco all'incirca alla stessa velocità (con le eccezioni già annotate).
Per le persone che hanno un aumentato rischio cardiovascolare, i FANS devono essere usati alla dose efficace più bassa per il più breve periodo di tempo possibile. Se il rischio cardiaco è elevato, il naprossene è probabilmente il tuo FANS di scelta.
Inoltre, gli esperti raccomandano di evitare del tutto i FANS, quando possibile, in persone con malattie cardiovascolari accertate.
Chiunque soffra di ipertensione deve essere consapevole che i FANS possono aumentare la pressione sanguigna e ridurre l'efficacia della terapia antipertensiva.
Chiunque prenda l'aspirina per la profilassi contro le malattie cardiovascolari dovrebbe evitare, quando possibile, i FANS non selettivi. Se i FANS saranno utilizzati, dovrebbero essere assunti almeno due ore dopo l'aspirina.