Le insidie ​​di copia-incolla nelle cartelle cliniche elettroniche

Copia-incolla è una delle funzioni più utili disponibili per gli utenti di qualsiasi sistema di documentazione elettronica. I medici usano le cartelle cliniche elettroniche (EHR) per documentare i dettagli di un incontro di assistenza sanitaria. Tali dettagli includono i sintomi che il paziente sta segnalando, esame fisico, risultati dei test, diagnosi, valutazione e piani di trattamento. Quando il problema del paziente è ricorrente o cronico, il clinico deve documentare gli aggiornamenti sullo stesso problema su base ripetuta.
Al fine di aumentare l'efficienza, il medico può utilizzare copia-incolla per portare avanti porzioni della documentazione da un record all'altro.
Mentre copia-incolla è uno strumento utile per i medici impegnati, può portare a errori imprecisi, fuorvianti e potenzialmente pericolosi nella CCE. Sono state inoltre sollevate preoccupazioni in merito agli infermieri che utilizzano il copia-incolla e il copy-forward nei fogli di flusso, dando luogo a informazioni potenzialmente inaccurate o obsolete. Questo articolo si concentrerà sulle insidie ​​cliniche di copia-incolla inappropriata.

Informazioni obsolete che interessano la cura del paziente

Il problema principale è che le informazioni una volta accurate diventano inaccurate se non vengono aggiornate per riflettere lo stato corrente del paziente. Con copia-incolla, è fin troppo facile propagare le informazioni e trascurare di aggiornarle.
Ad esempio, si consideri la seguente descrizione di un paziente ricoverato per polmonite che sviluppa gonfiore della gamba sinistra il terzo giorno del corso ospedaliero. Il medico curante ordina un'ecografia per determinare se il gonfiore delle gambe è dovuto a una trombosi venosa profonda (coagulo di sangue). Il breve riassunto alla fine della nota del medico include la descrizione del trattamento di polmonite del paziente e la seguente dichiarazione:
"Gonfiore della gamba sinistra. Ecografia doppler venosa ordinata. "
Più tardi quel giorno, il medico apprende che l'ecografia è negativa.
Il giorno seguente, per risparmiare tempo, utilizza la funzione copia-incolla e inserisce nella nota la stessa dichiarazione di riepilogo del giorno precedente. Ma lei trascura di aggiornare la nota con i risultati dell'ecografia.
Dal momento che non ha aggiornato le informazioni, il record è ormai obsoleto e quindi impreciso. Afferma che lo stato degli ultrasuoni è "ordinato", ma gli ultrasuoni sono stati effettivamente eseguiti e i risultati sono noti.

Meno e meno note EHR inserite manualmente

Le cartelle cliniche obsolete e inaccurate possono influire sulla sicurezza del paziente, soprattutto quando altri medici (come specialisti e consulenti) si affidano alla nota per tenersi aggiornati sui progressi del paziente. Il potenziale di errore si moltiplica se le informazioni inaccurate vengono propagate nell'intero record del paziente nella EHR e in altri sistemi di informazione sanitaria collegati.
Questo problema può verificarsi nei registri ospedalieri e ambulatoriali. Nel 2013, l'assistente professore Daryl Thornton della Case Western Reserve University di Cleveland ha condotto uno studio che ha rilevato l'82% delle note in un'unità di terapia intensiva creata da medici residenti (in formazione) e il 74% di note create dai medici curanti (completamente addestrate) contenute almeno il 20% ha copiato le informazioni nella sezione contenente la valutazione e il piano. Nell'agosto 2017, uno studio è stato anche pubblicato sul Journal of American Medical Association (JAMA) che ha mostrato che la situazione relativa ai dati copia-e-incolla rimane preoccupante fino ad oggi. Ricercatori dell'Università della California, San Francisco, hanno analizzato le note sul progresso del ricovero scritte da 460 medici per un periodo di 8 mesi. Hanno concluso che meno di un quinto delle note è stato inserito manualmente. Spesso i medici copiavano o importavano le loro voci. I residenti usavano queste tecniche più frequentemente degli studenti di medicina, i primi inserendo manualmente poco più del 10 percento delle loro note.
 
Un altro svantaggio della copia-incolla è che scoraggia i medici dall'esercitare le capacità di pensiero critico nell'analizzare, sintetizzare e comunicare lo stato del paziente nelle note di avanzamento. Con il copia-incolla, le note di avanzamento possono facilmente diventare gonfie di informazioni estranee e obsolete mentre si nascondono i dettagli più importanti sullo stato di un paziente.

Raccomandazioni sulle migliori pratiche per ridurre i rischi

L'American Health Information Management Association raccomanda che "L'uso della funzionalità di copia / incolla nelle EHR dovrebbe essere consentito solo in presenza di forti controlli tecnici e amministrativi che includono politiche e procedure organizzative, requisiti per la partecipazione alla formazione e all'istruzione degli utenti e monitoraggio continuo.”
Mentre copia-incolla può aumentare l'efficienza in determinate circostanze, i benefici devono essere valutati rispetto alla possibilità di creare documentazione obsoleta, inaccurata e inutilmente lunga nella CCE.
Per aumentare la sicurezza del paziente e la qualità delle note, sono state proposte diverse strategie. Ad esempio, in linea con le attuali politiche ospedaliere e istituzionali, i contenuti copiati e importati dovrebbero essere chiaramente identificabili e l'autore originale, l'ora e la data di entrata annotati. Inoltre, l'autore finale deve essere consapevole che è responsabile per tutto il contenuto del documento firmato. Questo dovrebbe incoraggiare i medici a aggiornare meticolosamente e rivedere le loro note. Molte grandi istituzioni sanitarie ora proibiscono o limitano gli studenti a copiare le note.
In generale, è stato favorito un approccio ponderato e misurato, che deve includere l'educazione del personale e un attento monitoraggio delle note.