Contratti e valutazioni dell'assistenza gestita

Una valutazione dei contratti di assicurazione del pagatore, noti anche come contratti di assistenza gestita, offre all'ufficio medico l'opportunità di determinare se l'accordo di fornitura è equo, competitivo e aggiornato. Un'analisi approfondita dei contratti di assistenza gestiti comprende i termini del contratto, le linee guida per la fatturazione, i contratti di pagamento e altre disposizioni contrattuali pertinenti. Conoscendo le condizioni attuali dei contratti di assistenza gestita, l'ufficio medico può:

Prendere decisioni importanti sulla modifica, il rinnovo, la rinegoziazione o la risoluzione dei contratti
Controllare le richieste passate per determinare se i pagamenti vengono pagati in base al contratto
Identificare eventuali discrepanze nella lingua del contratto

L'essenziale

I contratti di assistenza gestita identificano e descrivono un minimo di sette aree specifiche. Ecco cosa dovresti cercare durante la tua valutazione dell'assistenza gestita.

Termini e definizioni: Assicurati che tutti i termini e le definizioni siano chiari, precisi ed esatti. Siate consapevoli della vaghezza e prestate particolare attenzione specialmente per termini come servizi coperti, condizioni di emergenza e necessità mediche o mediche.
Consegna dei servizi: Ottieni un elenco chiaro e completo di ciò che è definito come "Servizi coperti". Alcuni contratti non indicano chiaramente o definiscono ciò che viene considerato dal pagatore come un servizio coperto e possono essere difficili da interpretare.
Compensazione: Una volta concordati i termini della compensazione del pagatore. Assicurati che includa un tariffario definito, come viene determinato l'UCR (normale, consueto e ragionevole), le linee guida e gli standard per la fatturazione e la codifica e un ragionevole periodo di pagamento
Obblighi dell'ufficio medico: Assicurarsi che gli obblighi degli uffici medici siano stabiliti in conformità con le leggi statali e federali.
Obblighi dell'organizzazione Managed Care: Ci sono tre aree pertinenti da tenere a mente quando si esamina questa sezione.
- Assicurarsi che il processo e i criteri per le credenziali siano specifici e chiari
- Identificare eventuali programmi di miglioramento della qualità o altre iniziative che potrebbero influire sul pagamento
- Mantenere l'ufficio medico aggiornato e informato delle informazioni di contatto dell'organizzazione, tra cui indirizzo, numero di telefono. e sito web.

riservatezza: L'organizzazione di assistenza gestita deve mantenere registri medici riservati, compresi i registri finanziari in conformità con le leggi statali e federali.
Termini del contratto e risoluzione: I termini dovrebbero essere specifici e chiaramente definiti con una data di inizio e una data di scadenza. Evitare la formulazione che utilizza le date di rinnovo, o annuale e annuale. Inoltre, il contratto dovrebbe richiedere un preavviso di rescissione concordato se una delle parti sceglie di concludere l'accordo o decide di non rinnovare i termini del contratto.

Leggere attentamente tutti gli allegati, gli emendamenti o le clausole del contratto per identificare qualsiasi formulazione che possa limitare i servizi che l'ufficio medico è autorizzato a offrire o il rimborso per i servizi forniti.

trattativa

Negoziare i contratti di assistenza gestiti richiede una conoscenza approfondita del processo di contrattazione. Questo include generalmente i tassi di rimborso, le date di scadenza effettive e di recesso, le linee guida per la presentazione dei reclami, i termini di pagamento e altre disposizioni contrattuali.
Prima di tentare di rinegoziare il contratto, considera quanto segue:

Esegui una valutazione del mercato per rivalutare il case mix
Confrontate i contratti per determinare se alcuni sono fuori equilibrio rispetto alla concorrenza di mercato
Adottare un approccio realistico per quanto riguarda i metodi di pagamento