Come si ottiene l'autorizzazione per le procedure mediche

Un'autorizzazione è un'approvazione dei servizi medici da parte di una compagnia di assicurazioni, solitamente prima che i servizi vengano resi.

Passi per ottenere un'autorizzazione

1. Non appena il paziente è stato programmato per una procedura, dovrebbe iniziare il processo di verifica assicurativa.
2. Se la compagnia di assicurazione richiede l'autorizzazione per la procedura, contattare immediatamente l'ufficio del medico per scoprire se è stata ottenuta l'autorizzazione.
3. Se l'ufficio del medico ha ottenuto l'autorizzazione, ottenere il numero di autorizzazione da loro. Se non ce l'hanno, contatta il dipartimento competente della compagnia assicurativa per ottenere il numero di autorizzazione. È anche una buona idea assicurarsi che le informazioni che hanno corrispondono ai tuoi record.
4. Se l'ufficio del medico non ha ottenuto l'autorizzazione, informare educatamente che devono averlo prima che il loro paziente possa avere la sua procedura. Di solito, i medici sono molto conformi a questa richiesta. Vogliono che i loro pazienti abbiano la migliore cura e non farebbero nulla per metterli in pericolo dall'essere in grado di eseguire una procedura.
5. Seguite sempre con la compagnia di assicurazioni. Se possibile, richiedere un fax con l'autorizzazione approvata per i record. Potresti aver bisogno in seguito.

1. Se una procedura cambia o qualcosa viene aggiunto all'ultimo minuto, contatta la compagnia assicurativa il più presto possibile per aggiungere le modifiche all'autorizzazione. Alcune compagnie assicurative consentono un preavviso di 24 ore per l'approvazione delle modifiche.

Informazioni richieste per un'autorizzazione

Le richieste di autorizzazione preventiva solitamente richiedono informazioni che dimostrino necessità mediche quali:

• I pazienti hanno passato la storia medica o le cartelle cliniche
• Condizioni, sintomi e diagnosi a supporto della procedura
• Data di insorgenza che si sono verificati malattia, malattia o sintomi
• Risultati delle precedenti procedure (laboratori, raggi X, interventi chirurgici, ecc.)
• Metodi di trattamento precedenti, se applicabile
• Note dettagliate sullo stato di avanzamento del medico

4 domande frequenti

1. L'ottenimento dell'autorizzazione prima che i servizi siano ricevuti significa che la procedura sarà coperta?
No. L'autorizzazione non garantisce che i servizi siano coperti. Una volta che il reclamo è stato presentato al pagatore dell'assicurazione, possono essere presi in considerazione diversi fattori. Lo stato di eleggibilità del paziente, la necessità medica o il modo in cui l'assicuratore definisce i "servizi coperti" possono determinare se il credito è pagato o negato. Alcune esclusioni potrebbero essere applicate.
2. Quali tipi di servizi o procedure richiedono l'autorizzazione preventiva?
Molti servizi considerati non correlati all'emergenza potrebbero richiedere un'autorizzazione preventiva. È consuetudine che la maggior parte dei pagatori assicurativi richieda l'autorizzazione preventiva per servizi di radiologia costosi come ultrasuoni, scansioni CAT e risonanza magnetica. Alcune procedure chirurgiche e ricoveri ospedalieri possono anche richiedere un'autorizzazione preventiva, pertanto è importante verificare queste informazioni prima che i servizi vengano resi.
3. La richiesta verrà respinta se non viene ottenuta l'autorizzazione?
I servizi che vengono forniti a un paziente che richiede un'autorizzazione preventiva sarà probabilmente negato dal pagatore dell'assicurazione, tranne in due casi. Una ragione per cui i servizi non saranno negati è se i servizi resi sono considerati come un'emergenza medica. La seconda ragione è se il provider tenta di ottenere una retro-autorizzazione entro le prossime 24-72 ore dopo la ricezione dei servizi, in base alle linee guida dei pagatori delle assicurazioni. Alcuni assicuratori potrebbero non offrire questo vantaggio.
4. Se il reclamo viene negato per nessuna autorizzazione, il paziente può essere fatturato?
Secondo l'accordo della maggior parte dei pazienti con la loro compagnia di assicurazione, è responsabilità del paziente sapere quando è necessaria l'autorizzazione preventiva, sono alla mercé del fornitore per ottenerlo. Tuttavia, il fornitore deve essere quello di contattare la compagnia di assicurazione per l'autorizzazione. Se il fornitore non riesce ad ottenere un'autorizzazione appropriata, le migliori pratiche indicano che il fornitore dovrebbe assorbire tali spese anziché trasferirle al paziente.