Cos'è la sottoscrizione medica?
Quando gli assicuratori sono autorizzati a prendere in considerazione condizioni preesistenti, la sottoscrizione medica è il processo che utilizzano per trovare le condizioni preesistenti e determinarle in termini di eleggibilità, prezzi e copertura.
Diverse normative statali e federali sono state implementate nel corso degli anni per limitare la sottoscrizione medica per le principali assicurazioni sanitarie, sebbene l'assicurazione sulla vita che le persone acquistano da sole (al contrario di ottenere dal loro datore di lavoro) sia ancora di solito medicalmente sottoscritta a meno che non sia per un quantità di copertura.
Quando guardiamo all'assicurazione sanitaria, è importante capire che ci sono regole diverse per diversi tipi di copertura, compresi i piani di mercato individuali (le persone che acquistano da soli), i piani di piccoli gruppi sponsorizzati dai datori di lavoro, i piani di grandi gruppi sponsorizzati dai datori di lavoro, e piani gestiti dal governo come Medicaid e Medicare.
E la sottoscrizione medica può essere applicata a un intero gruppo, quando i datori di lavoro richiedono la copertura per i loro dipendenti o per una persona individuale.
Copertura medica principale
La sottoscrizione medica per i nuovi iscritti non è più utilizzata per una copertura medica importante nel mercato individuale o di piccoli gruppi, a causa della Affordable Care Act (ACA).Copertura del mercato individuale
Gli individui possono acquistare solo piani durante l'iscrizione aperta o durante un periodo speciale di iscrizione, ma l'assicuratore non può prendere in considerazione la storia medica del richiedente (notare che l'uso del tabacco potrebbe essere visto come un'eccezione: gli assicuratori nella maggior parte degli stati possono ancora addebitare più persone per la copertura se usano il tabacco).Questo è un cambiamento significativo portato dall'ACA. Prima del 2014, gli assicuratori nella maggior parte degli stati potevano prendere in considerazione la storia medica di un richiedente per determinare se erano idonei per la copertura. In tal caso, l'assicuratore potrebbe includere esclusioni di condizione preesistenti o tassi maggiorati in base alla storia medica.
Perché non puoi iscriverti all'assicurazione sanitaria quando vuoi
Copertura per piccoli gruppi
Piccoli gruppi (fino a 50 dipendenti nella maggior parte degli Stati e fino a 100 dipendenti in California, Colorado, New York e Vermont) possono acquistare la copertura in qualsiasi momento durante l'anno, anche se i dipendenti possono aderire al piano del datore di lavoro solo durante l'iscrizione aperta o periodo di iscrizione speciale. L'assicuratore non può prendere in considerazione l'anamnesi medica generale del gruppo quando fissa i premi o determina l'idoneità alla copertura, e non può nemmeno tener conto della storia medica di un singolo dipendente al momento dell'iscrizione..Prima delle riforme dell'ACA, gli assicuratori in 38 stati e DC hanno potuto fondare i premi di un piccolo gruppo sullo stato generale di salute del gruppo. Ai singoli dipendenti non è stato addebitato alcun premio diverso in base allo stato di salute o negato l'idoneità alla copertura. Ma i dipendenti che non avevano una copertura continua credibile (cioè senza un intervallo di 63 giorni o più) potrebbero avere periodi di esclusione condizionali preesistenti.
L'ACA ha abolito i periodi di esclusione delle condizioni preesistenti e con la pratica di basare i premi totali di un piccolo gruppo sulla storia sanitaria dei membri del gruppo.
Copertura di grandi gruppi
Le regole per i grandi gruppi sono diverse, anche adesso che l'ACA è stato implementato. Gruppi molto grandi e molti gruppi di medie dimensioni scelgono di autoassicurarsi piuttosto che acquistare la copertura da un assicuratore. Ma quando acquistano la copertura da una compagnia assicurativa, i premi possono essere basati sulla storia complessiva delle richieste del gruppo, il che significa che a un gruppo meno sano possono essere addebitati premi più elevati rispetto a un gruppo più sano. Tuttavia, i singoli dipendenti all'interno del gruppo sono coperti da una base di emissioni garantite e non vengono addebitate tariffe diverse in base alla loro storia medica individuale.Attuali usi di sottoscrizione medica
Sebbene la sottoscrizione medica sia una cosa del passato per nuovi iscritti nel mercato individuale e per i nuovi piani di piccoli gruppi, esistono ancora diversi tipi di copertura che utilizzano ancora la sottoscrizione medica. Includono i piani che sono considerati "benefici esenti" ai sensi dell'ACA (cioè, non sono regolamentati dall'ACA, in quanto non sono considerati importanti assicurazioni sanitarie), così come alcuni piani che vengono venduti ai beneficiari di Medicare. E come notato in precedenza, le polizze di assicurazione sulla vita individuali utilizzano in genere sottoscrizione medica.Benefici esclusi
I benefici esclusi comprendono l'assicurazione sanitaria a breve termine e prodotti assicurativi complementari come piani dentistici / di visione, integrazioni per incidenti, piani di malattia critici e piani di indennità fissi.La maggior parte dei benefici esclusi è progettata per integrare la copertura medica più importante, piuttosto che sostituirla. Alcune persone scelgono di affidarsi a piani di indennizzo fissi come loro unica copertura, ma generalmente non è saggio, in quanto tali piani possono lasciare gli iscritti con una notevole esposizione tascabile in caso di una grave malattia o infortunio. I piani di indennità fissi, i piani di malattia critici e gli integratori di infortuni, forniscono sussidi in denaro se e quando l'iscritto ha una richiesta di risarcimento e i benefici possono essere utilizzati per pagare le spese vive sotto la principale politica medica della persona o per aiutare compensare altre spese.
I piani a breve termine sono generalmente utilizzati come copertura autonoma, ma solo per un periodo limitato di tempo. L'amministrazione Trump ha ampliato le regole per i piani a breve termine in modo che possano avere termini iniziali fino a 364 giorni e durata totale, compresi i rinnovi, fino a 36 mesi. Ma circa la metà degli stati ha regole più restrittive che si applicano al posto delle regole federali.
I piani a breve termine, a differenza dei normali piani medici più importanti, non sono regolamentati dall'ACA. Quindi non devono coprire i benefici essenziali per la salute, possono limitare i limiti di copertura annuali e per tutta la vita e possono utilizzare la sottoscrizione medica per determinare l'ammissibilità alla copertura.
Il processo di candidatura è solitamente piuttosto breve e semplice, ma la maggior parte dei piani a breve termine include anche esclusioni generali per qualsiasi condizione preesistente (con "condizione preesistente" definita dal piano in termini di quanto l'assicuratore guarderà indietro storia medica della persona - un iscritto che ha avuto un intervento chirurgico dieci anni fa potrebbe non avere un'esclusione nel suo nuovo piano a breve termine, ma uno che ha avuto un intervento chirurgico un anno prima di ottenere il piano a breve termine molto probabilmente avrebbe un'esclusione).
Medicare
La maggior parte della copertura Medicare non include la sottoscrizione medica, ma ci sono un paio di importanti eccezioni. I piani Medigap nella maggior parte degli stati sono medicalmente sottoscritti se si applica dopo la fine del periodo di iscrizione iniziale. Esistono periodi di iscrizione speciali limitati che consentono alle persone di iscriversi ai piani Medigap dopo la loro finestra di iscrizione iniziale, ma sono abbastanza rari.Nella maggior parte dei casi, se un iscritto di Medigap decide di passare a un altro piano Medigap, dovrà passare attraverso la sottoscrizione medica. L'assicuratore determinerà se il candidato è idoneo a iscriversi in base alla sua storia medica ea quale prezzo.
Alcuni beneficiari di Medicare che sono in condizioni di salute piuttosto scadente trovano semplicemente che non possono passare a un altro piano Medigap a causa del processo di sottoscrizione medica.
I piani Medicare Advantage non utilizzano la sottoscrizione medica, ma c'è un'eccezione: le persone che hanno una malattia renale allo stadio terminale (ESRD, insufficienza renale) generalmente non possono iscriversi a un piano Medicare Advantage, a meno che non si tratti di un piano di bisogni speciali progettato per le persone con ESRD.
Assicurazione sulla vita
L'assicurazione sulla vita è quasi sempre medicalmente sottoscritta a meno che tu non stia ottenendo una copertura assicurativa di base sulla vita di gruppo tramite il tuo datore di lavoro. Esistono alcune politiche relative ai problemi garantite, ma tendono ad avere importi di benefit molto bassi.Per la maggior parte, se si sta facendo domanda per una polizza di assicurazione sulla vita da soli, si aspettano importanti sottoscrizioni mediche.
L'assicuratore ritirerà la documentazione medica, ma potrebbe anche inviare un'infermiera a casa o in ufficio per condurre un esame medico di base, incluso un campione di sangue e / o di urina. E gli assicuratori tendono ad essere particolarmente diligenti con il processo di sottoscrizione quando il richiedente richiede un importo di beneficio sostanziale. Quindi aspettati che la sottoscrizione medica sia più completa se applichi una politica da un milione di dollari di quella che sarebbe se applicassi una politica da centomila dollari.
Sottoscrizione post-reclamo
Gli assicuratori possono fare la loro sottoscrizione medica quando si richiede la copertura o dopo aver ricevuto un reclamo, a meno che non si sia in uno stato che vieta la sottoscrizione di sinistri.Prima del 2014, i singoli assicuratori del mercato usavano abitualmente entrambi. Alcuni assicuratori sarebbero molto approfonditi con il processo di sottoscrizione iniziale, ottenendo le cartelle cliniche del richiedente e studiandoli prima di emettere la politica.
Ma altri assicuratori userebbero il sistema d'onore quando la persona si è candidata, accettando le informazioni fornite dal richiedente sull'applicazione senza richiedere la documentazione medica per sostenerlo. Questi piani, tuttavia, tendevano ad avere sottoscrizioni post-sinistri molto più rigide. Ciò significava che se la persona avesse avuto significative indicazioni mediche entro i primi anni di pianificazione del piano, l'assicuratore avrebbe quindi ritirato le cartelle cliniche da prima della persona iscritta al piano e le avrebbe esaminate con un pettine a denti stretti. Se hanno trovato problemi medici che potrebbero legare alla richiesta corrente, potrebbero rifiutare la richiesta o persino rescindere la polizza.
Ciò non accade più per i piani medici più importanti, perché l'ACA non consente affatto la sottoscrizione medica. Ma per i benefici esclusi, l'assicurazione sulla vita, la copertura dei grandi gruppi e i piani Medigap, viene ancora utilizzata la sottoscrizione medica.
In alcuni casi, come la copertura di grandi gruppi, il prezzo viene impostato in base alla cronologia dei sinistri quando il gruppo si applica e non viene utilizzata la sottoscrizione post-sinistri, sebbene i tassi del tuo gruppo negli anni futuri saranno influenzati dall'utilizzo corrente dell'assistenza sanitaria del tuo gruppo. , supponendo che il tuo piano sia valutato come esperienza.
Ma gli assicuratori che offrono benefici esclusi possono optare per la sottoscrizione iniziale o per la sottoscrizione di sinistri o una combinazione dei due, purché siano conformi alle normative statali. La maggior parte dei piani a breve termine tendono a fare affidamento su sottoscrizioni post-sinistri, in quanto il processo di candidatura è in genere piuttosto semplice, con una copertura efficace già a partire dal giorno successivo all'applicazione. Quindi, è importante ricordare la sottoscrizione post-sinistri e non essere cullati in un falso senso di sicurezza: solo perché l'assicuratore ti ha offerto un piano a breve termine non significa che non devi preoccuparti delle condizioni pre-esistenti.
Nella maggior parte dei casi, i piani a breve termine hanno esclusioni generali per qualsiasi condizione preesistente, e puoi aspettarti che controllino la tua storia medica se finisci per presentare un reclamo mentre hai la polizza.
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Una parola da Verywell
La sottoscrizione medica è uno strumento che gli assicuratori utilizzano per mantenere le richieste e i premi il più basso possibile evitando di dover pagare per condizioni preesistenti.La sottoscrizione medica è molto meno diffusa di quanto non fosse in passato, grazie alla Affordable Care Act e alle sue protezioni per le persone con condizioni preesistenti. Tuttavia, alcune coperture, tra cui l'assicurazione sanitaria a breve termine, l'assicurazione sulla vita individuale ei piani Medigap acquistati dopo il periodo iniziale di iscrizione dell'iscritto, sono ancora soggetti a sottoscrizione medica.
Prima di iscriverti, assicurati di aver compreso in che modo la sottoscrizione medica potrebbe essere utilizzata per determinare la tua idoneità e / oi premi. E ricorda che, anche se il tuo piano è emesso con un prezzo standard e senza esclusioni specifiche, l'assicuratore può ancora essere in grado di utilizzare la sottoscrizione medica dopo il fatto, se e quando hai un reclamo, per determinare se qualsiasi tipo di pre condizione esistente è coinvolto.
