Quali sono le rinunce 1332 e in quali stati le stanno utilizzando?

La sezione 1332 della Affordable Care Act consentiva la creazione di 1332 deroghe. Se approvati dal governo federale, 1332 esenzioni consentono agli Stati di rinunciare o modificare varie disposizioni dell'ACA al fine di utilizzare un approccio innovativo e specifico per lo stato alla riforma sanitaria. Ma per proteggere i consumatori, l'ACA include linee guida rigorose in termini di quali clausole ACA possono essere derogate e richiede agli stati di garantire che le persone siano almeno altrettanto protette dalla rinuncia come lo sarebbero con l'ACA stessa.
Anche se l'ACA è stata promulgata nel 2010 e la maggior parte delle sue disposizioni è entrata in vigore nel 2014, le prime date effettive possibili per le esenzioni 1332 erano gennaio 2017. Solo uno Stato-Hawaii aveva una rinuncia 1332 in vigore a gennaio 2017, ma diversi altri gli stati hanno perseguito deroghe nel 2017 e si prevede che ne seguiranno altre in futuro.
Quindi, mentre parlare delle rinunce 1332 era in gran parte accademico negli anni precedenti, è più probabile che entri in conversazione ora. Diamo un'occhiata a come funzionano gli esoneri 1332, quali stati possono (e non possono) fare con loro e come vengono implementati finora.

Le regole di base per 1332 deroghe

Quando l'ACA è stato redatto, i legislatori hanno riconosciuto che gli stati hanno una varietà di circostanze uniche che potrebbero non essere ben servite da un approccio valido per tutti. Allo stesso tempo, sapevano anche che alcuni stati preferirebbero un approccio molto restrittivo alla riforma dell'assistenza sanitaria, il che lascerebbe ai consumatori con poche protezioni regolamentari se gli stati fossero semplicemente autorizzati a rinunciare alle disposizioni ACA senza rigide linee guida che governano il processo.
Storicamente, prima che l'ACA creasse un piano federale in termini di quadro normativo di base, gli stati erano ovunque sulla mappa in termini di come regolamentavano l'assicurazione sanitaria. Alcuni stati avevano già regolamentazioni che superano le regole dell'ACA (New York, ad esempio, non consente che i premi differiscano per età, che è più severo dell'ACA, il regolamento di New York è in vigore dagli anni '90). Dall'altra parte dello spettro, alcuni stati hanno preferito adottare un approccio molto più basato sul mercato, con una scarsa supervisione regolamentare prima che l'ACA stabilisse standard minimi applicabili in ogni stato.
Quindi, mentre la sezione 1332 dell'ACA consente agli Stati di innovare e adottare il proprio approccio alla riforma sanitaria, ci sono alcune regole di base che devono essere seguite. Innanzitutto, ci sono solo alcune disposizioni dell'ACA che possono essere derogate con una rinuncia 1332. Le sezioni waivable includono:

ACA Titolo I, sottotitolo D, parti I e II. Queste sezioni riguardano i requisiti essenziali per la salute, i requisiti di valore attuariale (cioè la disposizione ACA che richiede che tutti i piani si adattino a categorie di bronzo, argento, oro, platino o catastrofiche), le regole che definiscono quali datori di lavoro sono considerati piccoli gruppi, i requisiti di adeguatezza della rete, il requisito del pool di rischio singolo (vale a dire la regola che richiede a un assicuratore nel mercato individuale o di piccoli gruppi di mettere tutti i piani individuali e / o di piccoli gruppi in un pool di rischi, indipendentemente dal fatto che siano venduti o non scambiati) e i requisiti in termini di funzioni che gli scambi basati sullo stato devono eseguire.
Sezione ACA 1402. Questa sezione riguarda le riduzioni della condivisione dei costi (CSR), che riducono i costi extrascolastici per gli iscritti con reddito inferiore con piani d'argento.
Sezione 36B dell'Internal Revenue Code. Questa sezione si riferisce al credito d'imposta premium dell'ACA (sovvenzione premium). Stabilisce le regole in termini di chi è idoneo per il credito d'imposta premium, quanto sarà il credito d'imposta di ciascun iscritto idoneo e come viene distribuito il credito d'imposta.

Sezione 4980H dell'Internal Revenue Code. Questa sezione si riferisce al mandato del datore di lavoro dell'ACA, che impone ai datori di lavoro con 50 o più dipendenti a tempo pieno di offrire un'assicurazione sanitaria a un valore minimo accessibile o affrontare una possibile sanzione fiscale.
Sezione 5000A dell'Internal Revenue Code. Questa sezione si riferisce al mandato individuale dell'ACA, che richiede la maggior parte degli americani per mantenere la copertura assicurativa sanitaria o affrontare una sanzione fiscale.

Permettere agli Stati di rinunciare a quelle disposizioni dà certamente loro un margine significativo in termini di cambiamenti che possono apportare. Ma molte delle importanti protezioni dei consumatori dell'ACA non si trovano in quelle sezioni derogabili. La disposizione ACA che vieta agli assicuratori di rifiutare i richiedenti con condizioni preesistenti (o addebitare loro premi più elevati) non può essere revocata con una rinuncia 1332, né il divieto dell'ACA sulla durata e limiti annuali per i benefici sanitari essenziali (anche se come indicato sopra, essenziale le norme sull'assistenza sanitaria possono essere adeguate).
Gli Stati non possono adeguare la regola ACA che richiede agli assicuratori di consentire ai giovani adulti di rimanere sul piano sanitario di un genitore fino all'età di 26 anni (questa è una disposizione popolare che probabilmente non vorrebbe rinunciare comunque), e non possono rinunciare alle regole generali che proibiscono discriminazione basata su anamnesi, disabilità, razza, età o sesso.
Sebbene vi sia una portata significativa in termini di ciò che può essere derogato, l'ACA include anche tre regole di base che richiedono essenzialmente agli stati di garantire che i loro residenti non rimarranno di meno sotto la rinuncia 1332 di quanto non sarebbero con l'ACA non aggiustato in atto. Affinché una rinuncia della sezione 1332 sia approvata, lo stato deve dimostrare nelle sue proposte di rinuncia che se la rinuncia è implementata:

La copertura sarà almeno completa come sarebbe senza la rinuncia.
La copertura sarà almeno così conveniente come sarebbe senza la rinuncia.
Il numero di persone che avranno una copertura una volta che la rinuncia è a posto deve essere almeno il numero che avrebbe copertura senza la rinuncia.

E una quarta regola assicura che il governo federale non peggiorerà sotto i termini della rinuncia:

La rinuncia deve essere neutrale dal punto di vista del deficit per il governo federale.

Quindi, mentre gli stati possono prendere i soldi che avrebbero ricevuto per sovvenzioni premium e riduzioni della condivisione dei costi e usarli per un altro scopo, per esempio, il governo federale non può finire a spendere di più in uno stato sotto la rinuncia di quanto avrebbero speso senza la rinuncia.

Quali stati hanno ricevuto l'approvazione federale per le loro 1332 rinunce?

Quattro stati - Hawaii, Alaska, Minnesota e Oregon - hanno ricevuto l'approvazione federale per le loro esenzioni 1332 a partire da novembre 2017.
Le Hawaii hanno avuto effetto nel 2017 e hanno permesso allo stato di abbandonare la sua piccola assicurazione sanitaria. Le Hawaii hanno una legge in vigore dagli anni '70 che impone a tutti i datori di lavoro (indipendentemente dalla grandezza dell'azienda) di offrire una copertura a qualsiasi dipendente che lavora almeno 20 ore alla settimana e la copertura del dipendente non può costare al dipendente più di 1,5 per cento delle loro retribuzioni. Questa è una regola molto più rigida - sia in termini di accessibilità che a cui i dipendenti devono offrire una copertura - rispetto all'ACA, e il governo federale ha convenuto che le Hawaii potrebbero utilizzare una rinuncia 1332 per eliminare il requisito dell'ACA secondo cui gli stati mantengono gli scambi di assicurazione sanitaria di piccole imprese.
In Alaska, Minnesota e Oregon, le deroghe 1332 approvate entrano in vigore nel gennaio 2018. In tutti e tre i casi, la rinuncia viene utilizzata per consentire finanziamenti federali per programmi di riassicurazione basati sullo stato. La riassicurazione è un sistema in cui un'entità separata (lo stato, in questi casi) accetta di raccogliere il costo dei sinistri che superano un determinato importo in dollari e li copre fino a raggiungere un altro importo in dollari. Il risultato sono premi più bassi, poiché gli assicuratori non sono al corrente del costo totale delle richieste in dollari elevati (l'ACA includeva un programma di riassicurazione nazionale, ma era temporaneo e durò solo fino al 2016).
Quando i premi diminuiscono, accadono altre due cose:

Tra le persone che non ricevono sovvenzioni premium, più persone comprano l'assicurazione in quanto diventa più conveniente.
E tra le persone che ricevono sussidi premium, l'ammontare che il governo federale deve spendere per i sussidi diminuisce (questo perché i sussidi premium sono progettati per mantenere la copertura a livelli considerati convenienti, quando i premi pre-sussidi sono più bassi, i sussidi non è necessario essere tanto grandi per ottenere l'importo del sussidio dopo lo stesso livello abbordabile).

Così più persone finiscono coperte da un programma di riassicurazione in atto, e il governo risparmia denaro sui sussidi premium. In Alaska, Minnesota e Oregon, gli stati potranno utilizzare i soldi che il governo federale avrebbe altrimenti speso in sovvenzioni premium, e invece utilizzarlo per finanziare il programma di riassicurazione (questo è noto come "risparmio pass-through"). In tutti e tre gli stati, i premi per il 2018 sono significativamente inferiori a quelli che sarebbero stati senza il programma di riassicurazione, e ciò dovrebbe comportare un maggior numero di persone con un'assicurazione sanitaria.
Il Massachusetts ha anche presentato una rinuncia 1332 a settembre 2017, cercando di istituire un fondo di stabilizzazione premium al posto dei pagamenti federali per la riduzione dei costi per il 2018. Ma i Centri per Medicare e Medicaid Services hanno stabilito che la proposta di rinuncia è stata presentata troppo tardi, e non c'era È giunto il momento di approvarlo in tempo per l'inizio dell'iscrizione aperta il 1 ° novembre 2017 (in definitiva, il finanziamento della riduzione dei costi condivisi è stato eliminato dal governo federale nell'ottobre 2017).

Stati che hanno ritirato le loro proposte di rinuncia 1332

Quattro stati - California, Vermont, Oklahoma e Iowa - hanno presentato 1332 esenzioni ma successivamente hanno deciso di non andare avanti con loro.
La California aveva proposto una proposta di rinuncia 1332 che avrebbe consentito agli immigrati privi di documenti di acquistare l'assicurazione sanitaria a prezzo pieno (cioè senza sovvenzioni premium) nella borsa dello stato. Ma lo stato ha ritirato la proposta di rinuncia all'inizio del 2017, perché erano preoccupati che l'amministrazione Trump potesse utilizzare i dati dello scambio dello stato per rintracciare e deportare gli immigrati privi di documenti.
All'inizio del 2016, il Vermont ha presentato una proposta di rinuncia 1332, chiedendo il permesso di non avere un portale di scambio di piccole imprese (SHOP). La loro rinuncia è stata ritenuta incompleta e non sono andati avanti per completarlo. Ma Vermont ha utilizzato un approccio diretto agli assicuratori per le loro iscrizioni agli scambi di NEGOZIA dal 2014. Vermont ha anche preso in considerazione l'utilizzo di una rinuncia 1332 per stabilire un sistema a pagamento unico che avevano programmato di implementare a partire dal 2017, ma alla fine hanno rimosso la spina su tale sforzo prima di presentare la proposta di esenzione, in quanto hanno stabilito che un sistema a pagamento unico basato sullo stato sarebbe troppo costoso.
Sia l'Iowa che l'Oklahoma hanno presentato nel 2017 1332 proposte di rinuncia che intendevano attuare in tempo per il 2018, con la speranza di ridurre i premi nei rispettivi mercati assicurativi. L'esenzione dall'Iowa avrebbe alterato enormemente il mercato individuale dello stato, mentre l'Oklahoma avrebbe stabilito un programma di riassicurazione e lo stato anticipato avrebbe seguito una serie di future deroghe 1332 per apportare cambiamenti di più ampia portata. Ma entrambe le dichiarazioni di rinuncia sono state ritirate dallo stato quando è apparso chiaro che non sarebbero state approvate in tempo per fare la differenza nei premi del 2018.
I dettagli di tutte le deroghe 1332 che sono state presentate ufficialmente a CMS, incluse quelle che sono state ritirate e approvate, sono disponibili su questa pagina Web CMS.
E molti altri stati stanno prendendo in considerazione 1332 esenzioni e hanno emanato leggi per avviare il processo, o hanno redatto pubblicamente proposte di rinuncia 1332. Aspettati di vederne di più durante il 2018.