Comprensione del formulario del farmaco per il piano sanitario
Lo scopo del formulario del tuo piano sanitario è di indirizzarti verso i farmaci meno costosi che siano sufficientemente efficaci per il trattamento delle tue condizioni di salute. Pagherete di più se voi e il vostro medico scegliete un farmaco che non è elencato nel formulario del vostro piano sanitario.
I piani di salute spesso chiedono ai medici di prescrivere farmaci inclusi nel formulario quando possibile. Molti piani di assistenza sanitaria esaminano se un medico sta usando o meno il formulario del piano sanitario. In caso contrario, il piano sanitario può comunicare con il medico e incoraggiarla a utilizzare farmaci sul formulario.
Un consiglio del dott. Mike: se non comprendi i vantaggi del tuo piano, potresti essere sorpreso quando devi pagare l'intero costo al dettaglio per la tua prescrizione.
Chi sceglie i farmaci sul Formulario?
Nella maggior parte dei piani sanitari, il formulario è sviluppato da un comitato farmaceutico e terapeutico composto da farmacisti e medici di varie specialità mediche.Il comitato esamina i farmaci nuovi ed esistenti e seleziona i farmaci da includere nel formulario del piano sanitario basato sulla sicurezza e sul loro funzionamento. Il comitato seleziona quindi i farmaci più convenienti in ciascuna classe terapeutica. Una classe terapeutica è un gruppo di farmaci che trattano una specifica condizione di salute o che funzionano in un certo modo. Ad esempio, gli antibiotici sono usati per il trattamento delle infezioni.
Sotto le riforme introdotte dalla Affordable Care Act, i piani individuali e di piccoli gruppi devono includere almeno un farmaco di ogni categoria e classe US Pharmacopeia (USP), o lo stesso numero di farmaci in ogni categoria e classe USP come piano di riferimento dello stato, qualunque sia maggiore.
Di solito, il formulario viene aggiornato annualmente, sebbene sia soggetto a modifiche durante l'anno. Alcuni cambiamenti dipendono dalla disponibilità di nuovi farmaci e altri si verificano se la FDA ritiene che un farmaco non sia sicuro.
Cos'è un co-pagamento?
Il co-pagamento è la tua parte del costo di una prescrizione, quando è designato come un importo forfettario. Ad esempio, se il tuo piano copre farmaci di primo livello con un pagamento in contanti di $ 20 e farmaci di secondo livello con un pagamento di $ 40, questi sono gli importi che pagherai quando compilerai una prescrizione e il costo rimanente verrà pagato dal tuo piano sanitario.Cos'è la Coinsurance?
Se il tuo piano sanitario utilizza la coassicurazione per la copertura delle prescrizioni (molto comune per i farmaci di livello 4 o superiore, anche se i farmaci di livello inferiore sono coperti da un copay), significa che pagherai una percentuale del costo del farmaco, piuttosto che un imposta la quantità di copay. Quindi, se un farmaco di livello 4 costa $ 1.000 e il tuo piano ha una copertura del 30% per il Livello 4, significa che sarai responsabile per $ 300 del costo quando compili la prescrizione.Per alcune condizioni, come la SM, ad esempio, tutti i farmaci disponibili sono considerati farmaci speciali, il che significa che sono tipicamente di livello 4 o superiore e spesso si applica la coassicurazione. Il risultato può essere una condivisione dei costi molto elevata per l'assicurato, ma i limiti totali tascabili imposti dal risultato ACA nel piano di salute alla fine raccolgono il 100% del costo, una volta che il membro ha raggiunto il limite di condivisione dei costi. per l'anno.
Nel 2018, il massimo out-of-pocket per i benefici sulla salute essenziale della rete (compresi i farmaci con obbligo di prescrizione che si trovano sul formulario di un piano sanitario, così come tutti gli altri servizi coperti durante la rete che il paziente riceve durante l'anno) è di $ 7.350 per un singolo individuo. Nel 2019, il limite massimo per i costi totali out-of-pocket sarà $ 7.900. Ma molti piani di assistenza sanitaria hanno protezioni fuori dal comune che sono ben al di sotto di questi limiti superiori.
Cos'è un livello formale??
I farmaci su un formulario sono di solito raggruppati in livelli, e il tuo co-pagamento o coassicurazione è determinato dal livello che si applica al tuo farmaco. Un tipico formule farmacologico comprende quattro o cinque livelli. Il livello più basso avrà la più bassa condivisione dei costi, mentre i farmaci sul livello più alto avranno la più alta condivisione dei costi.Livello 1 ha il co-pagamento più basso e di solito include farmaci generici.
Livello 2 ha un co-pagamento maggiore rispetto al livello 1 e può includere farmaci generici non preferiti e / o farmaci di marca preferiti.
Livello 3 ha un co-pagamento ancora più elevato e può includere farmaci di marca preferiti o non preferiti.
Livello 4 e 5 A seconda del piano, i farmaci più costosi saranno in genere di livello 4 o 5. Il tuo piano sanitario può collocare un farmaco nel livello superiore perché è nuovo e non è ancora dimostrato di essere un'alternativa migliore rispetto ai farmaci esistenti (anche se lo fa devono essere approvati dalla FDA). Oppure, il farmaco può essere nel livello più alto perché c'è un farmaco simile su un livello inferiore del formulario che può fornire lo stesso beneficio ad un costo inferiore. I farmaci speciali sono inclusi nel livello più alto. I farmaci di primo livello sono in genere coperti da coassicurazione piuttosto che da copay, quindi i costi extra a questo livello potrebbero essere abbastanza alti.
Per alcuni di questi farmaci, il tuo piano sanitario potrebbe aver negoziato con un'azienda farmaceutica per ottenere un prezzo inferiore. In cambio, il tuo piano sanitario designa il farmaco come "farmaco preferito" e quindi lo rende disponibile in un livello inferiore, con conseguente minore condivisione dei costi per te.
Il tuo piano sanitario può anche fornirti un elenco di farmaci non coperti e per i quali devi pagare l'intero prezzo al dettaglio. Questo elenco può includere farmaci sperimentali, farmaci da banco e farmaci cosiddetti lifestyle, come quelli usati per trattare la disfunzione erettile o la perdita di peso. Ma altri piani sanitari riguardano alcuni di questi farmaci; non c'è una taglia unica per quanto riguarda i farmaci.
I formulari hanno restrizioni?
La maggior parte dei formulari del piano sanitario ha procedure per limitare o limitare determinati farmaci. Questo viene fatto per incoraggiare il medico a utilizzare determinati farmaci in modo appropriato, nonché a risparmiare denaro prevenendo l'uso eccessivo di farmaci. Alcune restrizioni comuni includono:Autorizzazione preventiva: un processo mediante il quale il medico deve ottenere l'approvazione dal piano sanitario per ottenere la copertura per un farmaco sul formulario. Molto spesso, si tratta di farmaci che possono avere un problema di sicurezza, hanno un alto potenziale di uso inappropriato o hanno alternative a basso prezzo nel formulario.
Dosaggio di cure di qualità: un processo in cui il piano sanitario controlla i farmaci prescritti prima che vengano riempiti per garantire che la quantità e il dosaggio siano coerenti con le raccomandazioni della FDA
Step Therapy: un processo in cui il tuo piano sanitario richiede di provare prima un determinato farmaco per trattare le tue condizioni di salute prima di usare un altro farmaco per quella condizione. Di solito, il primo farmaco è meno costoso.
Ci sono eccezioni a queste regole?
Il tuo piano sanitario potrebbe essere aperto a fare un'eccezione per diverse situazioni:- Chiedi al piano di coprire un farmaco che non è presente nel formulario.
- Chiedi al piano di rinunciare alle restrizioni di copertura o ai limiti delle tue medicine.
- Chiedete al piano di fornire al farmaco un co-pagamento più conveniente.
Se la tua richiesta di eccezione è rifiutata, hai il diritto di impugnare tale decisione. Tutti i piani sanitari hanno un processo di ricorso, che può includere persone imparziali che non sono assunte dal piano (l'ACA richiede che gli assicuratori abbiano processi di ricorso interni ed esterni). Inoltre, se il tuo ricorso è negato, puoi comunque scegliere di prescrivere il farmaco al tuo dottore, ma sarai responsabile per il pieno addebito del farmaco.
Alcuni consigli del dottor Mike
Conoscere il formulario del piano sanitarioTutti i piani di assistenza sanitaria hanno formule diverse e per te è importante comprendere il formulario del tuo piano. Quando ti sei iscritto, dovresti aver ricevuto un opuscolo che descrive il formulario e elenca tutti i farmaci approvati, insieme a una spiegazione dei co-pagamenti di livello e / o coassicurazione. Puoi anche accedere al formulario del tuo piano online. Se non hai ricevuto un formulario, chiama il numero del servizio clienti sulla tua carta farmaco per richiederne uno.
Parla con il tuo dottore
Se avete bisogno di una prescrizione, parlate con il vostro medico sulla prescrizione di un farmaco generico o di un farmaco di marca preferito se è appropriato per le vostre condizioni di salute. Se sono necessari farmaci più costosi, assicurati che il tuo medico abbia familiarità con il formulario del tuo piano di salute, in modo che, se possibile, venga prescritto un farmaco coperto.
Scegli il tuo piano sanitario con saggezza
Se hai una scelta di piani sanitari e hai bisogno di farmaci per una malattia cronica, dovresti esaminare i diversi formulari e scegliere un piano che copra i tuoi farmaci. Ma se prendi più farmaci, potresti scoprire che nessuno dei piani sanitari disponibili contiene formule che includono tutti i tuoi farmaci. In tal caso, dovrai verificare quali piani sanitari coprono i farmaci più costosi, con la consapevolezza che il trade-off potrebbe dover pagare il prezzo pieno per i farmaci meno costosi. Di nuovo, questa è una situazione in cui puoi parlare con il tuo medico per vedere se c'è un altro farmaco che si trova sul formulario e che potrebbe essere sostituito da un farmaco che attualmente stai prendendo.
