Definizione della necessità medica nell'assicurazione sanitaria
La necessità medica si riferisce a una decisione del tuo piano sanitario secondo cui il trattamento, il test o la procedura sono necessari per la tua salute o per il trattamento di un problema medico diagnosticato.
La maggior parte dei piani sanitari non pagherà i servizi sanitari che ritengono non necessari dal punto di vista medico. L'esempio più comune è una procedura cosmetica, come l'iniezione di farmaci (come il Botox) per ridurre le rughe del viso o l'intervento chirurgico alla pancia (ma le procedure "cosmetiche" fatte a scopo di riparazione sono generalmente coperte da assicurazione sanitaria, come la ricostruzione del seno dopo una mastectomia, chirurgia plastica dopo un infortunio o riparazione di difetti congeniti come palatoschisi). Molte compagnie di assicurazione sanitaria non copriranno le procedure che determinano essere sperimentali o non dimostrate di funzionare.
Criteri per determinare la necessità medica
Medicare e gli assicuratori privati hanno diversi criteri per determinare se una determinata procedura è medicalmente necessaria in base alle circostanze del paziente. Medicare utilizza le Determinazioni di copertura nazionale e i piani Medicare privati (es. Medicare Advantage) utilizzano le Determinazioni di Copertura Locale al fine di garantire che i criteri per le necessità mediche siano soddisfatti. Gli assicuratori privati che offrono piani diversi da Medicare possono stabilire i propri criteri (che possono o meno rispecchiare i criteri di Medicare), anche se sono tenuti a fornire una copertura conforme ai mandati di stato e sussidi federali.Usi medici di marijuana
L'uso della marijuana per ragioni mediche è un caso prominente di "necessità medica". La cannabis è una pianta con principi attivi ampiamente segnalati dai malati per essere efficace nel controllo del dolore per varie condizioni, di solito di tipo neuropatico, in cui gli antidolorifici comuni non hanno funzionato bene.La marijuana medica divenne per la prima volta legale secondo lo statuto statale con il passaggio della Proposition 215 della California nel 1996. Entro maggio 2019, l'uso medico della cannabis era legale in 33 stati e nel Distretto di Columbia.
Tuttavia, in quanto farmaco di Schedule I ai sensi del Controlled Substance Act, la marijuana è illegale secondo la legge federale. Le droghe del programma I sono definite dalla Drug Enforcement Administration come "senza un uso medico attualmente accettato e un alto potenziale di abuso". È interessante notare che la cocaina e la metanfetamina sono entrambe classificate come farmaci di tipo II, ponendole un gradino più in basso nel sistema della DEA per classificare "l'uso medico accettabile e il potenziale abuso o dipendenza della droga".
Anche la marijuana non è stata approvata dalla FDA, in parte perché la sua classificazione Schedule 1 ha reso difficile per la FDA condurre prove adeguate per determinare sicurezza ed efficacia. Negli ultimi quattro decenni, ci sono state ripetute proposte per modificare la classificazione del Programma 1 per la marijuana. E sebbene la DEA si sia così rifiutata di cambiare la classificazione della marijuana, l'agenzia ha effettuato il downgrade di alcuni prodotti CBD (con contenuto di THC inferiore allo 0,1%) dal Programma 1 al Programma 5 nel 2018.
La DEA ha inoltre concordato nel 2016 di aumentare il numero di strutture approvate dalla DEA che coltivano marijuana a scopo di ricerca, anche se nulla è cambiato nel 2018. Esiste ancora una di queste strutture (all'Università del Mississippi), ma la DEA ha notato nel 2016 che ulteriori fornitori approvati sarebbero in grado di fornire ai ricercatori approvati dalla FDA "una fornitura di marijuana più varia e robusta".
Per il momento, tuttavia, a causa della classificazione della marijuana come droga del Programma I (con "nessun uso medico attualmente accettato"), della sua illegalità secondo le leggi federali e della mancanza di approvazione della FDA, i piani di assicurazione sanitaria non coprono la marijuana medica, indipendentemente dal fatto che la legge dello stato lo consideri legale, e indipendentemente dal fatto che un medico lo ritenga necessario dal punto di vista medico. Ma sintetico Il THC può essere incluso nella lista dei farmaci coperti dal piano di assicurazione sanitaria.
Verifica con il tuo piano sanitario
È importante ricordare che ciò che tu o il medico definisci necessario dal punto di vista medico potrebbe non essere coerente con le regole di copertura del tuo piano sanitario. Prima di avere qualsiasi procedura, in particolare quella che è potenzialmente costosa, rivedere il manuale dei benefici per assicurarsi che sia coperto. In caso di dubbi, contattare il rappresentante dell'assistenza clienti del proprio piano sanitario.È anche importante capire le regole che il tuo piano sanitario potrebbe avere in merito alla pre-autorizzazione. Il piano potrebbe richiedere a te e al tuo medico di ottenere l'approvazione dal piano sanitario prima che venga eseguita una procedura non di emergenza, anche se è considerata necessaria dal punto di vista medico ed è coperta dal piano, altrimenti il piano può negare il reclamo.
