Come funziona il massimo al massimo

Il massimo dell'assicurazione sanitaria è la somma più alta che dovrai pagare per il costo dell'assistenza sanitaria ogni anno, ammesso che tu riceva cure coperte dal piano assicurativo e usi ospedali e medici in rete.
Dopo aver pagato abbastanza franchigie, co-paga e coassicurazione per raggiungere il massimo possibile, la tua compagnia di assicurazione sanitaria paga per tutto il resto della tua assistenza sanitaria in rete, necessaria per il resto dell'anno.
Ma non sempre funziona in questo modo. Sebbene il massimale out-of-pocket sia progettato per limitare il rischio finanziario quando si hanno costi elevati dell'assistenza sanitaria, espone la compagnia di assicurazione sanitaria a un maggiore rischio finanziario. Pertanto, le compagnie di assicurazione sanitaria hanno sviluppato tecniche creative per mitigare tale rischio. Queste tecniche causano confusione su ciò che conta per il tuo massimale out-of-pocket, su ciò che paga il tuo assicuratore sanitario dopo che l'hai raggiunto, e quanto il tuo limite di spesa è davvero.

Come il massimo out-of-pocket Generalmente Lavori

Diamo un'occhiata a un esempio: hai una franchigia di $ 1.000, una coinsurance del 20 percento e un limite di $ 5.000 per ogni anno..
Ti spezzi la caviglia. Sei portato all'intervento quella notte. Il tuo sito chirurgico si infetta. Sei ricoverato in ospedale per due settimane, hai due interventi chirurgici e ricevi antibiotici per via endovenosa a casa attraverso l'assistenza domiciliare per altre tre settimane.
Ecco come si accumulerebbero le tue bollette senza un massimo out-of-pocket contro con un massimo di $ 5.000 escluso:

• Il conto del tuo pronto soccorso è di $ 4000.
  • Senza un limite esagerato, si paga la franchigia di $ 1.000 e $ 600 in coassicurazione.
  • Con un limite di tasca propria, si paga la stessa franchigia di $ 1.000 e $ 600 in coassicurazione.
• Il conto dell'ospedale è di $ 40.000.
  • Senza un limite esagerato, paghi $ 8,000 coinsurance (20 percento).
  • Con un limite di tasca propria, si pagano solo $ 3,400. Hai raggiunto il tuo massimale extra-tascabile e smetti di pagare (il totale di $ 5,000 viene dal tuo $ 1000 deducibile, $ 600 coinsurance per la visita ER e $ $ 3700 coinsurance per la fattura dell'ospedale).
• Il conto dell'assistenza sanitaria a domicilio è di $ 3.000.
  • Senza un limite esagerato, si paga $ 600 monete.
  • Con un limite fuori dall'ordinario, non paghi nulla. Il tuo assicuratore sanitario paga l'intero costo dell'assistenza sanitaria a casa perché hai già raggiunto il massimo possibile.
• Il costo totale della tua caviglia rotta è $ 47.000.
  • Senza un limite esagerato, paghi $ 10.200; il tuo assicuratore paga $ 36,800.
  • Con il limite fuori-tasca, paghi $ 5,000; il tuo assicuratore paga $ 42.000.

• Hai bisogno di più servizi di assistenza sanitaria più avanti nell'anno.
  • Senza un limite esagerato, pagherei il conio del 20%.
  • Con il limite fuori-tasca, non si paga nulla.

Regole straordinarie molto diverse dal 2014

Il tuo limite di $ 5,000 ti ha risparmiato un sacco di soldi, ma è costato alla tua compagnia di assicurazione sanitaria tanto quanto ti ha salvato. Prima che la Affordable Care Act iniziasse a regolamentare i limiti esagerati, alcuni assicuratori sanitari utilizzavano diverse strategie per mantenere i costi (e i premi) più bassi possibile. Questi aggiustamenti hanno spostato di più il costo della tua assistenza sanitaria: paghi di più e paghi di meno. Gli assicuratori hanno utilizzato tre tecniche di base per fare ciò, nessuno dei quali è più permesso, grazie all'ACA:

1. 1. deducibile
   2. copayments
   3. Coassicurazione per le droghe
   4. Coassicurazione per i test
   5. Coassicurazione per cure fuori rete
2. La prima tecnica ha reso più difficile per te raggiungere il limite non accreditando tutte le tue spese verso il massimo consentito. Un assicuratore può aver deciso di non accreditare uno o più di questi verso il limite: diciamo che le regole del tuo piano di salute non hanno accreditato la franchigia per il tuo massimale out-of-tascabile. Se tu avessi una franchigia di $ 1.000 e un massimo di $ 5,000, puoi effettivamente pagare $ 6000 prima che l'assicuratore iniziasse a raccogliere il 100 percento dei costi. Uno studio del 2013 di HealthPocket ha mostrato che il 38 percento dei piani sanitari acquistati privatamente non ha accreditato la franchigia per il massimale out-of-pocket.
3. Nella seconda tecnica, l'assicuratore non ha pagato il 100% dei costi dell'assistenza sanitaria dopo aver raggiunto il limite di spesa.
   1. Ad esempio, un piano di salute potrebbe aver richiesto di continuare a pagare un copay ogni volta che vedi il medico, anche se hai già raggiunto il massimo consentito. In questo caso, raggiungere il massimo ti avrebbe protetto dal pagamento della coassicurazione per il resto dell'anno, ma non dal pagamento delle copays.
   2. Scopri la differenza tra copays e coassicurazione.
   3. Alcuni piani sanitari hanno escluso la coassicurazione di farmaci con obbligo di prescrizione medica dal massimo consentito. In questo caso, dovresti continuare a pagare la tua quota dei costi di prescrizione anche dopo aver raggiunto il limite di spesa. Se avessi una coassicurazione del 30 percento per i farmaci e avessi un farmaco biologico costosi che costa $ 30.000 all'anno, pagheresti $ 9.000 per quel farmaco anche se avessi un massimo di $ 5.000.

1. La terza tecnica ha creato massimali extra-tascabili per le diverse parti della copertura assicurativa sanitaria. L'esempio più comune ha avuto un massimale extra-tascabile per i farmaci con obbligo di prescrizione medica e un massimo fuori dall'ordinario per tutto il resto.
   1. Dopo aver raggiunto il limite fuori-tasca per farmaci, l'assicuratore copriva il 100 percento del costo delle tue prescrizioni, ma tu continuavi a pagare la tua quota di costi non farmaceutici. Dopo aver raggiunto il massimo consentito per tutte le altre coperture, l'assicuratore ha coperto il 100 percento dei costi di assistenza sanitaria non farmaceutica, ma ha continuato a pagare la sua quota di costi dei farmaci a meno che non abbiate incontrato anche il massimo possibile per i farmaci.
   2. La compagnia di assicurazione sanitaria non copriva il 100 percento della tua assistenza sanitaria fino a quando non l'avessi raggiunta tutti e due limiti fuori dalla tasca. Se ogni limite era $ 5.000, hai pagato $ 10.000 prima che il piano sanitario iniziasse a pagare il 100%.

The Affordable Care Act e Out-of-Pocket Maximums

Non solo queste tecniche di mitigazione del rischio erano confuse per i consumatori, ma hanno anche lasciato alle persone la sensazione di essere state trattate ingiustamente. Dopotutto, se tu avessi un massimo di $ 5.000, allora perché dovresti pagare $ 9.000 di tasca propria per un farmaco soggetto a prescrizione coperto dal tuo piano sanitario? I legislatori hanno risposto a questa frustrazione del consumatore regolando i limiti fuori dall'assicurazione sanitaria.
L'Affordable Care Act fa sì che i massimi esponenziali siano meno complicati. Pone un limite a quanto può essere massimo il massimale out-of-pocket ogni anno. Richiede che deducibili, copays e coinsurance vengano tutti accreditati per il limite di tasca propria. Questo requisito elimina la tecnica di riduzione del rischio degli assicuratori malattia numero uno.
L'ACA richiede che i piani sanitari paghino il 100 percento dei costi per le cure coperte dai fornitori della rete per il resto dell'anno una volta raggiunto il limite di tasca propria. Questo requisito elimina la tecnica numero due.
Nel 2017, i piani di salute non-grandfathered non possono avere massimi extra di $ 7.150 per un singolo individuo, o $ 14.300 per una famiglia (e limiti individuali out-of-pocket devono essere incorporati nei piani di salute della famiglia, quindi un singolo il membro della famiglia non può essere tenuto a pagare più di $ 7.150).
Nel 2018, questi limiti aumenteranno a $ 7.350 per un individuo e $ 14.700 per una famiglia. Come sempre, i piani sanitari saranno in grado di avere limiti al di sotto di questi importi (e molti lo faranno), ma non sopra di essi. 
L'ACA ha anche creato un sussidio di assicurazione sanitaria che riduce il massimale out-of-pocket per le persone idonee con mezzi modesti, e che continuerà ad applicarsi nel 2018.
La sovvenzione e la maggior parte delle protezioni dei consumatori dell'ACA sono iniziate il 1 ° gennaio 2014. Tuttavia, alcuni piani sanitari di grandi gruppi non dovevano essere rispettati fino all'inizio di un piano a partire dal 1 ° gennaio 2015 (se hanno amministrato la copertura medica e delle prescrizioni separatamente, è stato loro permesso di avere limiti separati a parte nel 2014). E i piani di grandfathering non devono rispettare tutte le regole dell'ACA, in modo che possano continuare a utilizzare le loro vecchie regole per quanto riguarda i massimali out-of-pocket. Negli stati che ancora consentono loro di esistere, i piani nonna possono anche continuare a usare i loro massimi pre-ACA, ma i piani della nonna dovranno terminare entro la fine del 2018. 

Come mi proteggo??

Non lasciatevi cullare dal compiacimento perché le protezioni dei consumatori sono in atto. Ci sono ancora dei costi che dovrai pagare dopo aver raggiunto il massimo possibile. Questi includono:

• Le cose che il tuo piano sanitario decide non sono necessarie dal punto di vista medico.
• La parte del saldo e la condivisione dei costi per l'assistenza sanitaria fuori rete.
• Cose che non sono coperte dal tuo piano di salute come la chirurgia estetica.
• Condivisione dei costi per cose che non sono considerate benefici per la salute essenziali. Questi benefici non essenziali sono vantaggi extra che il tuo piano sanitario non deve fornire ma sceglie.
• I tuoi premi di assicurazione sanitaria.

Ogni piano sanitario fornisce un riepilogo dei vantaggi e della copertura o una descrizione del piano riassuntivo che descrive in dettaglio cosa sia il limite fuori dalla tasca e ciò che viene attribuito e non viene accreditato. Prendi nota di ciò quando stai confrontando i piani durante l'iscrizione aperta o quando acquisti l'assicurazione sanitaria. Puoi anche chiamare il tuo piano sanitario e chiedere.
Non c'è nulla di non etico nel fatto che gli assicuratori della salute cerchino di limitare i loro rischi purché agiscano nell'ambito della legge e forniscano una chiara spiegazione dei termini di una politica. L'onere è acceso tu per assicurarti di comprendere appieno le regole del tuo piano sanitario. Devi capire quanto potresti essere agganciato per ogni anno in modo da poter preventivare il budget e creare piani di emergenza per lo scenario peggiore.

Come cambierebbe le regole l'AHCA?

L'American Health Care Act (AHCA) ha approvato l'Assemblea all'inizio di maggio. Il Senato sta scrivendo la propria versione, ma non hanno avuto alcuna audizione o dibattito pubblico, quindi non sappiamo quanta parte della versione della Casa che stanno pianificando di mantenere.
Ma la versione della legge della Camera mantiene i limiti fuori dal campo dell'ACA. Tuttavia, consentirebbe anche agli Stati di cercare rinunce in base alle quali potrebbero ridefinire ciò che è considerato un beneficio per la salute essenziale. E i limiti fuori dall'ACA si applicano solo ai benefici per la salute essenziali. Quindi, se uno stato dovesse consentire, ad esempio, agli assicuratori sanitari di offrire piani di mercato individuali che non coprano la maternità (ridefinendo le prestazioni sanitarie essenziali e non includendo le cure di maternità nell'elenco), il costo dell'assistenza maternità sarebbe completamente di tasca per i nuovi genitori, e non contabilizzare per il massimo del proprio piano assicurativo.
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