Divieto di ACA sugli utili massimi annuali e di durata Ha avvertenze
Ciò significa che i consumatori non corrono più il rischio di trovarsi nella necessità di un trattamento contro il cancro con un piano sanitario che ha un tetto di beneficienza di $ 300.000. E le persone con condizioni mediche croniche e complesse non sono più in pericolo di essere cacciate via dal loro piano quando le loro spese mediche totali raggiungono una certa soglia.
Ma ci sono alcune avvertenze che sono importanti da capire.
Benefici per la salute essenziali
Quando è stato scritto l'ACA, i legislatori hanno stabilito che c'erano dieci tipi di cure considerate essenziali. Hanno etichettato i benefici per la salute essenziali, e tutti i piani individuali e in piccoli gruppi con date di gennaio 2014 o successive devono includere la copertura per loro (il dentista pediatrico è uno dei benefici per la salute essenziali, ma le regole sono diverse per la copertura dentale pediatrica).La limitazione dei massimali del sussidio di durata e annuale si applica solo ai benefici sanitari essenziali. Certo, praticamente tutte le cure necessarie dal punto di vista medico rientrano nell'ambito dei benefici essenziali per la salute, poiché alcune delle categorie sono piuttosto ampie (ad esempio, l'assistenza ambulatoriale è uno dei benefici essenziali per la salute e l'assistenza stazionaria è un'altra).
Ma ad esempio, i servizi dentistici per adulti non sono considerati un beneficio per la salute essenziale ai sensi dell'ACA. È molto raro trovare un piano sanitario che includa la copertura dentale per adulti incorporata, ma esistono. Tuttavia, tali piani possono mettere un tetto a benefici annuali e permanenti per i servizi dentali adulti, dal momento che questo non è uno dei benefici per la salute essenziali.
La rete conta
Il divieto dell'ACA sulla durata e sui limiti dei benefici annuali si applica sia all'assistenza in rete che fuori rete. Ma i piani sanitari non sono necessari per coprire l'assistenza fuori dalla rete. Se lo fanno, tuttavia, non possono imporre un limite di dollari sui benefici annuali o permanenti.Le HMO generalmente coprono solo le cure ricevute dai fornitori della rete, tranne nel caso di un'emergenza che si verifica al di fuori dell'area del servizio del piano o dove la struttura di emergenza più vicina non fa parte della rete dell'HMO. Ma per le cure non di emergenza ricevute al di fuori della rete di un HMO, il paziente sarà generalmente responsabile per l'intera bolletta.
I piani di PPO generalmente coprono l'assistenza fuori dalla rete, ma con un limite massimo deducibile e massimo per il paziente. Il cap di $ 6.850 da parte dell'ACA sui costi sostenuti nel 2016 si applica solo all'assistenza in rete; i pazienti che scelgono di andare fuori dalla rete o utilizzare inavvertitamente un provider non di rete possono finire con costi molto più alti. Sta diventando sempre più comune per i piani di PPO avere un'esposizione illimitata al di fuori della tasca per il trattamento ricevuto al di fuori della rete del piano. Ma se il piano copre l'assistenza fuori dalla rete per i benefici essenziali per la salute, non può imporre un massimale di durata o di beneficio annuale.
Si noti che è importante capire la distinzione tra tappi di benefit e caps out-of-pocket; un limite di benefit è l'importo massimo che la compagnia assicurativa pagherà, e questo è ciò che non è più permesso. Il massimale out-of-pocket è il massimo che il paziente dovrebbe pagare durante un determinato anno, indipendentemente da quanto siano elevate le sue richieste totali; Questo è il limite di $ 6,850 nel 2016 per l'assistenza in rete per i benefici essenziali per la salute (il cap sarà di $ 7.150 nel 2017, si noti che questo è il massimo consentito - i piani possono avere limiti molto più bassi di questo).
Possono ancora esserci dei limiti, non possono essere in dollari
Il divieto dell'ACA sulla durata e i limiti del beneficio annuale per i benefici sanitari essenziali si applicano ai limiti dichiarati in dollari. Per esempio, i piani sanitari non possono più avere un tetto di sussidio vitalizio di $ 3,000,000, o un tetto di benefici annuale di $ 500,000.Ma i piani di salute possono ancora - e fare - porre altri limiti su quanta cura copriranno. Ad esempio, un piano può affermare che fornirà 20 visite di terapia fisica all'anno o 60 giorni di assistenza infermieristica specializzata all'anno. Anche quando l'assistenza in questione rientra in una delle designazioni di indennità di salute essenziali, i vettori possono limitare la copertura. Semplicemente non possono farlo con un limite indicato in dollari. Quindi non sarebbero in grado di dire che si può avere solo $ 2,000 di terapia fisica in un anno, nonostante possano dire che si possono avere solo 20 visite coperte da un fisioterapista durante l'anno.
fonti:
Registro federale, PPACA - Avviso di beneficio e parametri di pagamento HHS per il 2017. Accesso al 14/05/2016.
