Quando un non resuscitare ordina la scelta giusta?

Desideri essere rianimato se il tuo cuore si ferma o smetti di respirare? Questa è una domanda comune di malati cronici e anziani nel contesto dell'assistenza sanitaria. Di solito viene presentato al momento dell'ammissione all'ospedale, alla struttura di cura, al programma di assistenza domiciliare o di assistenza domiciliare. Quando ammetto i pazienti nel programma di hospice per cui lavoro, mi viene spesso assicurato che il paziente e i suoi cari hanno deciso contro di esso e hanno già firmato un modulo Do Not Resuscitate (DNR). A volte, però, mi viene risposto con uno sguardo di shock e rapido "ovviamente!"
La televisione ha fatto un ottimo lavoro nel distorcere la vera medicina, compresa la rianimazione dei pazienti morenti. Gli spettacoli medici possono raffigurare un uomo in arresto cardiaco che riceve la RCP e si sveglia in mezzo a compressioni toraciche. Molti dei pazienti mostrati in TV nel pronto soccorso sono rianimati e tornano al loro vecchio io in pochissimo tempo. È davvero così semplice, però?

Perché un ordine di non rianimare può essere la scelta giusta

Recentemente, stavo parlando con un mio paziente sul fatto che avrebbe voluto firmare un DNR. La sua prima risposta fu che gli sarebbe piaciuto firmarne uno. Non voleva essere rianimato, perché non voleva vivere con alcun tipo di danni al cervello o al cuore. Sua figlia allora si è intromessa e gli ha assicurato che le persone hanno sempre infarti di cuore, e stanno bene - nessun danno al cervello o al cuore. Questo è stato abbastanza per cambiare idea.
Aveva già completato direttive avanzate che affermavano il suo desiderio di non essere tenuto in vita in supporto vitale. Gli ho ricordato questo, e sia lui che sua figlia hanno risposto che i paramedici dovevano farlo respirare di nuovo e in ospedale, e quindi i medici potevano decidere cosa fare. Quest'uomo aveva un cancro al polmone terminale che si era diffuso al cervello.
Odiavo essere il portatore di cattive notizie, ma dovevo informarlo di quello che stava affrontando. La rianimazione non è così pulita e gentile come ritraggono in televisione. Il torace deve essere compresso duro e abbastanza profondo da pompare il sangue dal cuore. Questo può portare a costole rotte, polmoni perforati e possibilmente un cuore ferito. I paramedici vanno oltre la respirazione bocca a bocca e inseriscono un tubo di respirazione nella gola del paziente. Potrebbe essere necessario erogare shock elettrici per tentare di riportare il cuore a un ritmo normale. Una linea per via endovenosa (IV) verrebbe avviata, quindi farmaci potenti potrebbero essere somministrati attraverso di essa. Il paziente viene trasportato all'ospedale e, se non è già dichiarato morto, può essere immediatamente collegato a macchine di supporto vitale, senza consultare la famiglia.
Quali sono le possibilità che tutto ciò funzioni? Le statistiche, pur non essendo molto accurate a causa di variazioni nei metodi di segnalazione, mostrano che la sopravvivenza dopo la rianimazione è del 6-15% per i pazienti già in ospedale, dall'1 al 2% per i pazienti nelle case di cura e tra il 4% e il 38% per i pazienti che erano rianimato in contesti non sanitari. Le statistiche sono le peggiori per i pazienti che hanno malattie croniche, cancro o demenza. Poiché la maggior parte delle persone che si trovano in cure palliative o in hospice hanno una o più di queste condizioni, la loro sopravvivenza sarebbe più simile a quella dei residenti nelle case di riposo - dall'1 al 2%. È importante notare che l'1-2% dei pazienti ha spesso qualche tipo di danno al cervello o al cuore.
La domanda ora diventa: "Vale la pena di mettere me stesso o la mia amata attraverso il processo traumatico di rianimazione per una probabilità di sopravvivenza dell'1-2%?" Per alcuni pazienti, la risposta è sì. Altri, però, vedranno che anche se la rianimazione avesse successo, avrebbero comunque la stessa malattia o condizione che hanno ora, come il paziente con cui stavo incontrando chi disse a sua figlia: "Avrei ancora il cancro. Anche se mi facessero respirare, accadrebbe di nuovo ad un certo punto. "

Istituire un non rianimare, nessun codice o ordine

In un ospedale, un ordine di sospendere la rianimazione è comunemente chiamato "nessun codice". Solo un medico può scrivere un ordine affinché il paziente sia "senza codice". Se tu o la persona amata siete in ospedale e non vi è stata chiesta la vostra preferenza per la rianimazione, assicuratevi di portarlo dal medico. Se il tuo desiderio è di non essere rianimato, informa il medico e le infermiere di questo. Ogni stato ha una propria procedura per istituire un ordine senza codice e potrebbero esserci moduli da firmare.
Se tu o la persona amata vi trovate in una casa di cura, dovrete firmare un modulo DNR per informare formalmente lo staff della casa di cura che non volete essere rianimati. Il personale della casa di cura è legalmente obbligato a eseguire la rianimazione sui propri pazienti a meno che non abbia un DNR firmato. La maggior parte delle case di cura ha forme in aggiunta ai DNR, a volte chiamati forme di "Preferred Intensity of Care" (PIC). Questi moduli consentono di prendere decisioni in merito all'opportunità o meno di essere ricoverati in ospedale o di ricevere antibiotici, IV e nutrizione artificiale.
Al di fuori di un istituto sanitario, i paramedici, se chiamati sulla scena di un paziente non responsivo, sono tenuti per legge a tentare la rianimazione e trasportare il paziente in ospedale, a meno che non venga mostrato un modulo DNR valido. Le agenzie ospedaliere e di assistenza domiciliare, nonché gli uffici dei medici, hanno queste forme disponibili per i loro pazienti.
Consentire ordini di morte naturale (AND) sono stati proposti in alternativa agli ordini Do Not Resuscitate (DNR) tradizionali. Mentre un DNR afferma semplicemente che non dovrebbero essere fatti tentativi per ricominciare a respirare o ricominciare il cuore se si ferma, l'ordine Consentire la Morte Naturale (AND) garantirebbe che vengano prese solo le misure di comfort. Ciò includerebbe la sospensione o la cessazione della rianimazione, i mangimi artificiali, i liquidi e altre misure che potrebbero prolungare la morte naturale. Consentire ordini di morte naturale sono destinati solo ai pazienti terminali.
Se è veramente il tuo desiderio o il desiderio della persona amata di non essere rianimato, prendi le misure necessarie per assicurarti che i tuoi desideri siano onorati. Parlate con il vostro medico o il fornitore di assistenza sanitaria per un ordine "Non rianimare" oggi.
Philip J Podrid, MD; Morton F Arnsdorf, MD; MACC; e Jie Cheng, MD, PhD, FACC. Esito di arresto cardiaco improvviso per Uptodate.com.
Cantor, MD, et al. Non fare la rianimazione degli ordini e della futilità medica Archives of Internal Medicine 2003; 163: 2689-2694