Utilizzo di Buprenorfina per la gestione del dolore cronico

Al valore nominale, la crisi oppiaceo e il dolore cronico sono direttamente opposti. Anche se il CDC sottolinea che "le prove sulla terapia con oppioidi a lungo termine per il dolore cronico al di fuori della cura di fine vita rimangono limitate, con prove insufficienti per determinare benefici a lungo termine rispetto a nessuna terapia con oppioidi", resta il fatto che gli oppioidi sono il principale intervento per il trattamento del dolore cronico.
Sebbene i fornitori di cure primarie possano prescrivere oppioidi per il dolore cronico, sono riluttanti a farlo per paura di overdose o dipendenza da paziente. La maggior parte dei medici di base ritiene che la prospettiva di somministrare ai pazienti oppioidi per un lungo periodo di tempo sia troppo stressante e di riferire rapidamente questi pazienti a specialisti del dolore.
Nonostante la riluttanza a trattarlo, il dolore cronico sta diventando sempre più frequente. Nel 2010, il 31% degli americani ha avuto dolore cronico, che è definito come un dolore che dura da più di tre a sei mesi. Poiché la stragrande maggioranza delle persone con dolore cronico si presenta ai medici di base, sarebbe una svolta se avessimo un'alternativa sicura ed efficace agli oppioidi, alcuni farmaci che questi medici si sentirebbero a proprio agio nel prescrivere. Un farmaco chiamato buprenorfina potrebbe un giorno contribuire a soddisfare questo disegno di legge.

Cos'è la buprenorfina?

La buprenorfina appartiene a una classe di farmaci denominati antagonisti degli agonisti parziali degli oppioidi. Oltre a un altro farmaco che combina buprenorfina e naloxone (Suboxone), la buprenorfina viene utilizzata come terapia sostitutiva degli oppioidi per il trattamento della dipendenza da oppioidi (dipendenza da eroina o da narcotici da prescrizione). Questi farmaci agiscono prevenendo i sintomi di astinenza quando una persona che dipende da oppioidi smette di assumere oppioidi.
La buprenorfina è un derivato oppioide semisintetico dell'oppio alcaloide tebaina, che si trova nel papavero da oppio (Papaver somniferum). Ci vollero in realtà decenni prima che i ricercatori sintetizzassero il farmaco e ci furono molti tentativi falliti prima che una società farmaceutica inglese ce l'avesse fatta nel 1966. Nel 1978 fu introdotta una formulazione endovenosa di buprenorfina, seguita da una iterazione sublinguale (applicata sotto la lingua). nel 1982. Nel 1985, la buprenorfina fu introdotta negli Stati Uniti come analgesico oppiaceo.

Come funziona

La buprenorfina ha meccanismi d'azione molto specifici che la rendono invidiabile non solo per il trattamento della dipendenza da oppioidi ma anche per il dolore cronico,.
Innanzitutto, la buprenorfina ha un'elevata affinità di legame con il recettore μ-oppioide, che è responsabile del sollievo dal dolore. Inoltre, la buprenorfina ha un tasso lento di dissociazione dal recettore μ-oppiaceo, il che significa che rimane attaccato più a lungo al recettore e ha un effetto prolungato.
In secondo luogo, anche se la buprenorfina ama il recettore μ-oppioide un po ', agisce solo come un parziale agonista del recettore μ-oppioide, il che significa che mentre la buprenorfina previene l'astinenza da oppioidi, le sue azioni sono meno potenti degli oppioidi.
Terzo, la buprenorfina è un antagonista del recettore oppioide completo. L'attivazione del recettore κ-oppioide si traduce negli effetti euforici e psicotici degli oppioidi. In altre parole, la buprenorfina non ti renderà "alto".

Amministrazione

Come accennato in precedenza, il naloxone è spesso combinato con buprenorfina sotto forma di Suboxone. Il naloxone è un antagonista del recettore oppioide a breve durata d'azione. Quando combinato in basse dosi con buprenorfina, il naloxone può contrastare pericolosi effetti collaterali oppioidi - tra cui depressione respiratoria, sedazione e ipotensione - senza riduzione dell'analgesia o sollievo dal dolore. Inoltre, l'aggiunta di naloxone alla buprenorfina funge da deterrente all'abuso di sostanze.
Secondo il NIH:
"La buprenorfina si presenta come una compressa sublinguale.La combinazione di buprenorfina e naloxone si presenta come una compressa sublinguale (Zubsolv) e come un film sublinguale (Suboxone) da prendere sotto la lingua e come un film buccale [guancia] (Bunavail) da applicare tra gomma e guancia. "
La buprenorfina viene anche in un cerotto transdermico, in una formulazione endovenosa e, più recentemente, in uno spray sublinguale. A dicembre 2017 è stato annunciato che la FDA stava esaminando il nuovo spray sublinguale per il trattamento del dolore acuto.

Effetti collaterali

Sebbene non siano altrettanto pericolosi degli oppioidi, sia la buprenorfina che il Suboxone possono avere effetti collaterali negativi tra cui:

Mal di schiena
Visione offuscata
Stipsi
Difficoltà con il sonno
Intorpidimento della bocca
Mal di testa
Mal di stomaco
Dolore alla lingua

Effetti indesiderati più gravi, come difficoltà di respirazione o gonfiore della bocca o della lingua, richiedono cure mediche immediate. È importante sottolineare che miscelare la buprenorfina con altri farmaci come le benzodiazepine può essere letale.

Buprenorfina per il dolore cronico

In una revisione sistematica pubblicata nel dicembre 2017, Aiyer e coautori hanno esaminato l'efficacia della buprenorfina per la gestione del dolore cronico. I ricercatori hanno analizzato 25 studi randomizzati controllati che hanno coinvolto cinque formulazioni di buprenorfina:

Buprenorfina endovenosa
Buprenorfina sublinguale
Buprenorfina / naloxone sublinguale (Suboxone)
Buprenorfina buccale
Buprenorfina transdermica

Nel complesso, i ricercatori hanno scoperto che 14 su 25 studi hanno suggerito che la buprenorfina in qualsiasi formulazione fosse efficace per il trattamento del dolore cronico. Più specificamente, 10 su 15 studi hanno dimostrato che la buprenorfina transdermica era efficace e due su tre studi hanno dimostrato che la buprenorfina buccale era efficace. Solo uno dei sei studi indicava che la buprenorfina sublinguale o endovenosa era efficace per il trattamento del dolore cronico. È importante sottolineare che non sono stati riportati effetti avversi gravi in nessuno degli studi, il che indica che la buprenorfina è sicura.
Nel 2014, Cote e coautori hanno pubblicato una revisione sistematica che esamina l'efficacia della buprenorfina sublinguale per il trattamento del dolore cronico. Sebbene la maggior parte degli studi che hanno analizzato fossero osservazionali e di bassa qualità, i ricercatori hanno scoperto che la buprenorfina sublinguale era efficace nel trattamento del dolore cronico. In particolare, Cote e co-autori hanno compilato il seguente elenco di potenziali benefici della buprenorfina:

Aumento dell'efficacia nel dolore neuropatico grazie al suo esclusivo profilo farmacologico.
Facilità d'uso nell'anziano e nell'insufficienza renale a causa del suo effetto minimo sull'emivita e sui metaboliti.
Meno immunosoppressione rispetto alla morfina e al fentanil sulla base di prove molto limitate del lavoro preclinico e clinico.
Effetto a soffitto per depressione respiratoria se usato senza altri depressivi del sistema nervoso centrale, forse perché l'attività intrinseca di produzione dell'analgesia può essere inferiore a quella della depressione respiratoria.
Meno effetto sull'ipogonadismo, come dimostrato nella terapia di mantenimento.
Minore sviluppo della tolleranza, probabilmente attraverso l'antagonismo del recettore kappa o l'agonismo del recettore oppioide-recettoriale (ORL-1).
Effetto anti-iperalgesico, forse dovuto all'antagonismo del recettore kappa o all'agonismo ORL-1.
Effetto antidepressivo nei pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale.

È interessante notare che è ipotizzato che a causa delle sue proprietà leganti, la buprenorfina possa essere in grado di aiutare le persone che soffrono di iperalgesia indotta da oppioidi.
In un articolo intitolato "Una revisione completa dell'iperalgesia indotta da oppioidi", Lee e co-autori di iperlagia da oppioidi come segue:
"L'iperalgesia indotta da oppioidi (OIH) è definita come uno stato di sensibilizzazione nocicettiva causata dall'esposizione agli oppioidi, caratterizzata da una risposta paradossale in base alla quale un paziente che riceve oppioidi per il trattamento del dolore potrebbe effettivamente diventare più sensibile a determinati stimoli dolorosi. Il tipo di dolore sperimentato potrebbe essere lo stesso del dolore sottostante o potrebbe essere diverso dal dolore sottostante originale.L'OIH sembra essere un fenomeno distinto, definibile e caratteristico che potrebbe spiegare la perdita dell'efficacia oppiaceo in alcuni pazienti. "
Di nota, il dolore nocicettivo è il dolore acuto derivante dal danno a una parte del corpo. È stato ipotizzato che la buprenorfina abbia proprietà antinocicettive.
In un articolo del 2014 pubblicato in Anestesiologia, Chen e co-autori scrivono quanto segue:
"La buprenorfina ha dimostrato di invertire l'iperalgesia indotta dagli oppioidi attraverso l'antinocicezione indotta da buprenorfina." Inoltre, la buprenorfina è un antagonista del recettore κ e può competere con l'effetto della dinamo della colonna vertebrale, un agonista del recettore κ endogeno Poiché la dinamina spinale è aumentata dopo l'esposizione agli oppioidi e contribuisce all'OIH, questo effetto competitivo della buprenorfina sul legame del recettore κ il sito può diminuire l'effetto della dinorfina spinale con conseguente riduzione dell'OIH. "

Prescrivere la buprenorfina

In misura limitata, negli Stati Uniti, la buprenorfina viene già utilizzata per il trattamento del dolore cronico. Suboxone è prescritto off-label per il trattamento del dolore cronico. Inoltre, il cerotto transdermico per buprenorfina è disponibile per il trattamento del dolore cronico grave negli Stati Uniti.
Tuttavia, non vi è alcuna opinione di consenso riguardo all'efficacia dell'uso della buprenorfina a questo scopo. Attualmente, i pochi studi che esaminano l'effetto della buprenorfina sul dolore cronico sono troppo disparati nei loro approcci e sono quindi troppo difficili da confrontare l'uno con l'altro.
Prima che la prescrizione di buprenorfina per il trattamento del dolore cronico diventi una pratica basata sull'evidenza, vari problemi dovrebbero essere risolti. Ad esempio, gli studi attuali utilizzano una varietà di scale di valutazione del dolore nel valutare l'efficacia, fornendo così un'analisi incoerente. Le scale di valutazione del dolore negli studi che esaminano la buprenorfina dovrebbero essere standardizzate. Inoltre, le strategie di dosaggio e la via di somministrazione dovrebbero essere esaminate per le diverse presentazioni di dolore cronico.
Se la prescrizione di buprenorfina per il dolore cronico dovesse mai diventare evidence-based, i medici di base sarebbero apparentemente pronti per questa pratica. Nel 2000, la legge statunitense sul trattamento delle tossicodipendenze ha reso legale per i medici di assistenza primaria fornire terapie sostitutive con oppioidi utilizzando i farmaci di tipo III, IV e V. Nel 2002, la FDA ha approvato il trattamento ambulatoriale con buprenorfina, caratterizzandolo come un farmaco Schedule III.
Tutto ciò che un medico di base deve fare per essere in grado di prescrivere la buprenorfina in un ambiente ambulatoriale è quello di completare otto ore di allenamento. Tuttavia, pochi fornitori di cure primarie sono diventati idonei a prescrivere la buprenorfina.
Anche se molti medici di medicina generale probabilmente si appellano al suggerimento, non sarebbe poi così difficile pensare che un giorno i medici di base potrebbero trattare il dolore cronico in ambito ambulatoriale utilizzando la buprenorfina. Oltre ai medici di base che hanno la capacità di prescrivere la buprenorfina, il CDC dispone anche di linee guida per i medici di base per il trattamento del dolore cronico con gli oppioidi.
In sostanza, le linee guida CDC raccomandano che i medici di base prescrivano gli oppioidi per il dolore cronico solo quando i trattamenti non oppioidi non sono sufficienti e per prescrivere gli oppioidi alla dose più bassa possibile. In questo contesto, la buprenorfina potrebbe essere considerata essenzialmente un'alternativa oppiaceo.