Cancro alla prostata recidivato dopo la chirurgia

Qual è la cosa più spaventosa del cancro? Per molti, è la possibilità che il cancro possa tornare dopo l'intervento chirurgico. Con la maggior parte dei cancri comuni: colon, mammella, cervello, melanoma o polmone, ad esempio, queste recidive sono quasi universalmente fatali. Il cancro alla prostata, tuttavia, è diverso. Potrebbe essere difficile da credere, ma gli uomini con una malattia recidiva hanno maggiori probabilità di morire di vecchiaia rispetto al cancro alla prostata. 

Il cancro alla prostata è diverso

Perché la recidiva del cancro alla prostata è così diversa? Diverse ragioni. In primo luogo, cresce e si diffonde molto più lentamente rispetto ad altri tipi di cancro. In secondo luogo, i farmaci che disattivano il testosterone (blocco ormonale) sono incredibilmente efficaci. Gli uomini vanno in remissione per una media di 10 anni! Ma ciò che rende il cancro alla prostata più unico è un particolare tipo di proteina prodotta nella ghiandola prostatica chiamata antigene prostatico specifico, altrimenti noto come PSA.

PSA è incredibile

Anche se la misurazione della quantità di PSA nel sangue per lo screening del cancro è stata seriamente messa in discussione, il PSA è il gold standard per la rilevazione di una malattia recidivante. In realtà, altri tipi di cancro non hanno nulla che si avvicina alla precisione del PSA. PSA rileva microscopico cancro. Sfortunatamente, altri tumori possono essere rilevati solo con scansioni, dopo che i tumori ricorrenti diventano abbastanza grandi da essere visibili ad occhio nudo. Per visualizzare i tumori su una scansione, devono avere un diametro superiore a mezzo pollice e contenere almeno un miliardo cellule cancerogene. Il test del sangue del PSA, d'altra parte, rileva le recidive con solo 100.000 cellule.

Il tempo di raddoppio del PSA è più accurato del punteggio di Gleason

Rilevare le recidive con PSA nella fase più precoce possibile crea un'opportunità per determinare la gravità della recidiva. Con test ripetuti e sequenziali di PSA, ad esempio con prelievi di sangue mensili, il tasso di aumento di PSA può essere determinato con precisione. La velocità con cui il PSA raddoppia rivela il grado di ricaduta. Questa informazione è molto importante perché le recidive di basso grado sono trattate in modo molto diverso rispetto alle ricadute di alto grado.
La maggior parte delle persone ha familiarità con il sistema di classificazione di Gleason, la metodologia più popolare per la classificazione del cancro in appena diagnosticato uomini, cioè, precedente ricadere. Con il sistema Gleason, le cellule tumorali vengono classificate da un medico speciale chiamato patologo. Il patologo visualizza il campione bioptico al microscopio e assegna un voto al cancro. Il sistema Gleason è il più potente indicatore prognostico per valutare il cancro alla prostata appena diagnosticato e ha un ruolo molto importante nel determinare un trattamento ottimale per gli uomini con nuova diagnosi. Tuttavia, in recidivato cancro alla prostata, il tempo di raddoppio del PSA sostituisce facilmente l'accuratezza del punteggio di Gleason. La conoscenza del tasso di crescita del cancro è il modo più accurato per valutare l'aggressività del cancro e, fortunatamente, il PSA lo determina con un'impareggiabile precisione.
Una volta che il tempo di raddoppiamento del PSA rivela la gravità della recidiva, viene implementata una strategia di trattamento. Il trattamento varia drasticamente a seconda del grado di recidiva, quindi il tipo ottimale di trattamenti per ogni grado di recidiva è discusso di seguito.

Recidiva di basso grado

Per scopi descrittivi, possono essere descritti tre diversi gradi di recidive: basso, intermedio e alto. Conoscere il grado di recidiva è la base per la selezione del trattamento. Alcune ricadute, per esempio, sono così di basso livello che non sarà richiesto alcun trattamento. Ciò si verifica quando PSA richiede più di un anno per raddoppiare. Quando il tempo di raddoppiamento è così lento, l'approccio migliore consiste nel trattenere il trattamento e continuare a monitorare il PSA ogni tre-sei mesi. Molti di questi pazienti rimangono fuori trattamento indefinitamente.  

Recidiva di grado intermedio

Quando gli uomini hanno tempi di raddoppiamento del PSA che sono alquanto frivoli, ad esempio nell'intervallo da 6 a 12 mesi, di solito sono candidati per una qualche forma di terapia. Storicamente, il trattamento consisteva in un colpo cieco di radiazioni nell'area del corpo in cui si trovava la prostata prima della sua rimozione. L'area che è mirata è chiamata la fossa della prostata. A volte le radiazioni utilizzate in questo modo saranno curative. Gli studi dimostrano che i tassi di guarigione sono i migliori se la radiazione viene iniziata prima che il PSA salga sopra 0,5. Come molti altri tipi di terapia del cancro, il trattamento precedente è iniziato, meglio funziona. 

Terapia ormonale

Se la radiazione non ha successo, la terapia ormonale è la prossima linea di difesa. L'approccio più comune è quello di selezionare un agente da una lunga lista di agenti ormonali attivi di efficacia più o meno uguale: Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon o Zoladex. Questi farmaci iniettabili sono tipicamente implementati come backup se la radiazione non riesce a controllare il PSA in aumento. Le cellule tumorali della prostata richiedono il testosterone per sopravvivere e questi farmaci agiscono abbassando il testosterone. Privare le cellule cancerose del testosterone le fa morire. Il blocco ormonale induce un effetto antitumorale sostenuto che viene mantenuto per una media di 10 anni, assumendo che il trattamento sia iniziato precocemente, cioè prima dell'inizio delle metastasi ossee. La durata del controllo della malattia è molto più breve se il tumore alla prostata è autorizzato a progredire nelle ossa prima dell'inizio del trattamento.  

Terapia intermittente

Per ridurre gli effetti collaterali del testosterone basso, sono spesso raccomandate ferie di trattamento periodiche. L'approccio abituale è quello di somministrare Lupron per sei-otto mesi e poi fare una vacanza. Di solito il PSA scende a meno di 0,1 entro sei mesi dall'inizio della terapia. Dopo che il farmaco è stato interrotto e gli effetti si sono esauriti, il testosterone si riprende lentamente e il PSA inizia a salire. Un secondo ciclo di Lupron viene avviato quando il PSA sale a una soglia prespecificata, ad esempio tra tre e sei. Gli studi dimostrano che questo approccio intermittente controlla efficacemente il cancro altrettanto bene che se il Lupron viene somministrato continuamente. 

Un tipo più lieve di terapia ormonale

Talvolta forme di terapia ormonale più lievi, come Casodex (bicalutamide), con o senza Avodart (dutesteride), possono essere sostituite con Lupron per ridurre gli effetti collaterali. Questo tipo di approccio potrebbe essere preferito, ad esempio, nei pazienti più anziani o più fragili. Gli effetti indesiderati più comuni associati ai tipi iniettabili standard di terapia ormonale - affaticamento, debolezza e aumento di peso - tendono ad essere meno gravi. Tuttavia, c'è un effetto collaterale che è più comune con Casodex-crescita del seno. Questo problema, tuttavia, può essere neutralizzato con una pillola bloccante per estrogeni chiamata Femara. In alternativa, una dose moderata di radiazioni somministrata alla zona del seno prima che Casodex venga avviato di solito previene l'ingrossamento del seno.

Trattare una recidiva di alto grado

Gli uomini che vivono con un tumore della prostata recidivante il cui tempo di raddoppiamento del PSA è inferiore a sei mesi affrontano una situazione più scoraggiante. Se la malattia non viene tenuta sotto controllo con una terapia efficace, è probabile che il tumore si diffonda rapidamente e diventi potenzialmente letale. Qui, l'approccio terapeutico più prudente è quello di adottare un piano aggressivo che si basa su una combinazione di trattamenti somministrati simultaneamente, ovvero un approccio multimodale. Il resto di questo articolo affronterà il trattamento delle ricadute di alto grado.

Scansioni all'avanguardia

Il primo passo consiste nell'utilizzare una tecnologia di scansione ottimale per determinare dove si trova il tumore nel corpo. Attualmente, le migliori scansioni dei linfonodi disponibili (i linfonodi sono di solito il primo sito di metastasi) sono C¹¹ Acetato o C¹¹ Scansioni PET in colina. Sfortunatamente, negli Stati Uniti queste scansioni sono disponibili solo presso Phoenix Molecular o presso la Mayo Clinic. Recentemente, un nuovo tipo di scansione PET chiamato Axumin è diventato più ampiamente disponibile. Studi che confrontano la precisione relativa di Axumin con C¹¹ PET in corso. Un altro, più nuovo tipo di scansione PET chiamato Gallio⁶⁸ PSMA sta ora entrando in sperimentazioni cliniche in vari centri negli Stati Uniti.
Oltre ai linfonodi, l'avanzare del cancro alla prostata si diffonde spesso alle ossa. L'importanza di scansioni accurate per individuare le prime malattie non può essere sottovalutata. Recentemente, la tecnologia di scansione ossea è stata notevolmente migliorata con l'uso della nuova F¹⁸ Tecnologia PET. Quando è possibile, F¹⁸ Le scansioni ossee PET dovrebbero essere utilizzate piuttosto che il vecchio Technisium⁹⁹ metodologia. Le scansioni PET per il cancro alla prostata sono un nuovo sviluppo rivoluzionario, che consente ai medici di applicare le radiazioni potenzialmente curative in un modo molto più intelligente.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Una volta che l'entità della malattia è stata determinata mediante una scansione accurata, supponendo che il numero di metastasi sia relativamente limitato, (diciamo non più di cinque), il primo passo per iniziare il trattamento con Lupron più Casodex con il piano di proseguirlo per almeno un anno. Generalmente, un paio di mesi dopo l'avvio del Lupron, la radiazione viene somministrata ai siti metastatici noti (quelli rilevati mediante scansione) insieme ad un ulteriore trattamento di radiazioni "cieche" alla fossa prostatica e ai linfonodi pelvici "normali". Queste aree del corpo sono trattate perché sono il luogo più comune per la malattia microscopica, e anche le moderne scansioni PET potrebbero non rilevare il cancro qui.

Malattia microscopica al di fuori del campo delle radiazioni

Gli studi dimostrano chiaramente che quando la radiazione è diretta a conosciuto siti di malattia, la sterilizzazione del cancro in quei siti è solitamente raggiunta. Quindi, i fallimenti del trattamento sono di solito legati a piccole quantità di malattia microscopica in altro parti del corpo che non sono state rilevate, nonostante la migliore tecnologia di scansione disponibile. Pertanto, quando si tratta di questi tipi più pericolosi di cancro alla prostata che hanno tempi di raddoppio molto rapidi, l'uso di una strategia aggressiva che impiega farmaci sistemici che hanno attività antitumorale in tutto il corpo ha molto senso. Come già notato sopra, la terapia antitumorale è più efficace quando si inizia il trattamento in uno stadio precedente, mentre la malattia è ancora microscopica. 

Farmaci multipli per l'eliminazione della malattia microscopica

Dal momento che Lupron e Casodex possono essere protagonisti del gioco di trattamento, alcuni potrebbero chiedersi se esistono altri tipi di terapie antitumorali efficaci. Quando la domanda viene inquadrata in questo modo, vengono immediatamente in mente due farmaci, Zytiga e Xtandi. Questi potenti agenti hanno dimostrato un'efficacia antitumorale anche nel trattamento di uomini il cui cancro ha sviluppato resistenza al Lupron! Considerando che sono convenienti agenti orali con un profilo di effetti collaterali gestibile, è logico considerare la possibilità di sostituire Zytiga o Xtandi per Casodex.    

Che dire della chemioterapia?

Oltre a utilizzare una combinazione di farmaci, come era l'approccio delineato nel paragrafo precedente, i rapporti indicano anche che l'aggiunta di chemioterapia con un farmaco chiamato Taxotere ha il potenziale per migliorare ulteriormente la sopravvivenza. Mentre tali conclusioni sono preliminari, studi che valutano la combinazione di Taxotere con Xtandi o Zytiga indicano che questo approccio potrebbe essere fattibile.

Conclusione

Gli uomini il cui carcinoma prostatico si ripresenta dopo l'intervento chirurgico non possono adottare un approccio terapeutico di taglia unica. Quando il tempo di raddoppiamento del PSA è molto lento, gli uomini possono essere sorvegliati in sicurezza. Quando il tempo di raddoppiamento del PSA è un po 'più veloce, la radiazione, il Lupron o entrambi possono prevenire efficacemente la progressione della malattia per oltre un decennio. Gli uomini con recidive aggressive segnalate da un tempo di raddoppio del PSA molto veloce dovrebbero considerare fortemente la pronta attivazione di più terapie in combinazione.