Proton Radiation Therapy for Prostate Cancer
Un ciclo completo di radiazione protonica richiede cinque trattamenti a settimana continuati per otto o nove settimane consecutive. Durante ogni visita, i pazienti sono posizionati di fronte a un raggio invisibile di protoni che colpiscono la ghiandola prostatica.
Radiazione da protone contro fotone
La radiazione protonica è diversa dagli altri tipi di radiazioni, che si basano sui fotoni. La radiazione di fotoni è disponibile in tre tipi: radioterapia ad intensità modulata (IMRT), radiazione di semi radioattivi (brachiterapia) e radioterapia stereotassica del corpo (SBRT). A volte viene utilizzata una combinazione di brachiterapia in combinazione con uno degli altri tipi di radiazioni del fascio.Tutti i tipi di radiazioni sono efficaci, con conseguente morte delle cellule tumorali. Tutti possono potenzialmente causare effetti collaterali, se la radiazione tocca organi normali adiacenti, come la vescica, il retto e l'uretra.
Il rischio di disfunzione erettile
Finora gli esperti non sono stati in grado di concordare che un tipo di radiazione supera costantemente tutti gli altri. Tuttavia, a seconda dei vari tipi di situazioni che i pazienti affrontano, una forma di terapia può avere vantaggi rispetto alle altre. Tutte le opzioni, se fornite da medici esperti, raggiungono buoni tassi di cura e hanno relativamente pochi effetti collaterali permanenti, tranne che per il rischio di disfunzione erettile (DE).Il rischio di un DE definito definitivo come ED che non risponde al Viagra o farmaci simili è di circa il 50% con tutti i tipi di radiazioni. Il rischio è più alto negli uomini più anziani e negli uomini con preesistenti problemi sessuali. Il rischio è più basso negli uomini più giovani e quando la funzione sessuale preesistente è buona. Il trattamento per l'ED indotta da radiazioni è efficace ma innaturale e richiede l'iniezione di prostaglandine nel pene o un impianto protesico posizionato chirurgicamente.
In conclusione, sebbene ED dopo la radiazione sia comune, non è considerato un fattore determinante nella selezione di un tipo di radiazione rispetto ad un altro. Questo perché il rischio di ED è lo stesso con tutti i tipi di radiazioni. Il confronto delle opzioni di radiazione, quindi, dipende da altri fattori come i tassi di guarigione e l'incidenza di problemi alla vescica o rettali.
Rischio di ustioni rettali
Storicamente, usando la più vecchia tecnologia di radiazione, le ustioni rettali da radiazioni erano comuni e potenzialmente devastanti. Ora in questa era moderna, a causa di metodi migliori di targeting, gravi ustioni rettali sono diventate molto rari. Attualmente, tutti e quattro i tipi di radiazioni (radiazione protonica, IMRT, brachiterapia e SBRT) presentano un rischio relativamente simile (da 1 a 2%) di problemi rettali a lungo termine.Ci sono due eccezioni a questa affermazione. Innanzitutto, alcuni ma non tutti gli studi sull'SBRT suggeriscono che potrebbe avere un rischio leggermente più elevato di ustioni rettali rispetto alle altre tre opzioni, un rischio compreso tra il 3 e il 4 percento.
La seconda eccezione è la radiazione di protoni "vecchio stile". Le apparecchiature protoniche più vecchie forniscono un raggio più ampio di radiazioni, che è più probabile che causino radiazioni "overspray" nel retto. La moderna radiazione protonica, denominata intensità modulata protonterapia (IMPT), viene erogata usando fasci di matita piccoli, molto simili al tipo di tecnologia utilizzata nella consegna di IMRT. Sia IMPT che IMRT possono creare un campo di radiazione "curvo" che può essere modellato per aderire più strettamente ai bordi sferici della ghiandola prostatica. Ciò si traduce in molto meno overspray di radiazioni e quindi un minor rischio di danno rettale.
Un gel per prevenire le ustioni rettali
L'ustione rettale per tutta la vita è rara, ma può essere molto debilitante, con conseguente dolore, sanguinamento e perdita di controllo del retto. Una tecnologia rivoluzionaria chiamata SpaceOAR riduce notevolmente il rischio di gravi ustioni al retto. L'idrogel SpaceOAR viene iniettato tra la ghiandola prostatica e la parete del retto e rimane in posizione per tutto il periodo di irradiazione. L'idrogel allontana la parete del retto dalla ghiandola prostatica e dal campo di radiazione. Così, il rischio di una radiazione bruciata al retto è quasi eliminato.Il rischio di problemi urinari indotti da radiazioni
I problemi urinari dopo le radiazioni includono il dolore durante la minzione, l'urgenza urinaria e il risveglio notturno di frequente per urinare. Il rischio di sintomi dopo la radiazione è aumentato negli uomini con problemi urinari preesistenti e negli uomini con ghiandole prostatiche particolarmente grandi.Il rischio di problemi urinari aumenta anche quando vengono utilizzati impianti di seme. Questo perché la dose totale di radiazioni fornita dai semi è più alta. L'uretra, il passaggio urinario che trasporta l'urina dalla vescica verso l'esterno attraverso il pene, scorre dritta attraverso il centro della prostata. Pertanto, l'irritazione temporanea durante la radiazione e immediatamente dopo la radiazione è comune tra tutte le opzioni.
I sintomi urinari a lungo termine si verificano nel 10 percento circa degli uomini che hanno impianti di seme. Sintomi urinari a lungo termine possono verificarsi anche con le altre opzioni, ma in meno del 5% dei pazienti, assumendo che non abbiano ghiandole eccessivamente grandi o un notevole grado di problemi urinari preesistenti. I farmaci per contrastare questi sintomi urinari a lungo termine sono solo parzialmente efficaci. C'è una tendenza a migliorare lentamente i sintomi a lungo termine, sebbene un significativo miglioramento possa non verificarsi per diversi anni.
Complessivamente, a parte le piccole eccezioni sopra riportate, il rischio di effetti collaterali urinari e rettali è abbastanza simile con tutte le opzioni. Questo ci porta ad affrontare i tassi di guarigione, che variano in base alla fase del cancro di un paziente. Negli uomini candidati alle radiazioni sono stati descritti due ampi stadi del cancro alla prostata: "alto rischio" e "rischio intermedio".
Radiazioni per il cancro alla prostata ad alto rischio
Poiché esistono studi migliori per il rischio elevato, la selezione del trattamento è meno controversa di quanto lo sia per il rischio intermedio. Gli uomini ad alto rischio sono caratterizzati da almeno uno dei seguenti:• Voto Gleason di 8 o superiore
• Un livello di sangue del PSA superiore a 20
• Un esame rettale digitale che mostra un tumore di grandi dimensioni o un tumore al di fuori della prostata
Con la malattia ad alto rischio, gli esperti raccomandano un approccio terapeutico "tutto fuori". Come notato sopra, la radiazione di semi fornisce una dose maggiore di radiazioni rispetto alle altre opzioni. Una dose più alta migliora i tassi di guarigione. Un ampio studio chiamato studio clinico ASCENDE-RT convalida questa premessa. Lo studio ha confrontato prospetticamente l'IMRT da solo con IMRT più un impianto di semi. La combinazione di semi più IMRT ha comportato un tasso di guarigione maggiore del 20% rispetto al trattamento con IMRT da solo. Come tale, il consenso è che la radiazione di semi in combinazione con IMRT è il miglior tipo di radiazioni per gli uomini con malattia ad alto rischio.
Dato che ci sono molte somiglianze tra la moderna terapia protonica (IMPT) e IMRT, è probabilmente ragionevole sostituire l'IMPT (più semi) per IMRT più semi negli uomini con malattia ad alto rischio. Tuttavia, tale intercambiabilità non è mai stata convalidata in una sperimentazione clinica. Forse questa mancanza è parzialmente compensata da alcuni vantaggi fisici noti per essere associati ai protoni rispetto ai fotoni. L'energia antitumorale erogata tramite un fascio di protoni si arresta alla prostata, riducendo l'esposizione alle radiazioni a tessuto normale sul lato opposto della ghiandola.
Al contrario, la radiazione di fotoni passa direttamente attraverso il corpo, esponendo una quantità maggiore del corpo alle radiazioni. L'argomento principale per l'utilizzo della radiazione protonica piuttosto che dell'IMRT si basa su questa premessa, secondo cui esiste una riduzione della quantità di normali tessuti corporei esposti alle radiazioni.
Radiazioni per il cancro alla prostata a rischio intermedio
C'è molta più flessibilità di scelta con la malattia a rischio intermedio. Buoni risultati sono stati documentati con tutte le opzioni. Tuttavia, molti esperti stanno iniziando a suddividere i rischi intermedi in sottotipi favorevoli e sfavorevoli. Usando questo sistema, gli uomini con il sottotipo favorevole devono soddisfare tutti i seguenti criteri:• Gleason 3 + 4 (invece di Gleason 4 + 3)
• Solo due o tre dei totali di biopsia che contengono il cancro
• Un livello di PSA nel sangue inferiore a dieci
• Se il medico sente un nodulo, è piccolo e contenuto
Con un rischio intermedio favorevole, tutte le opzioni semi-radicali, SBRT, IMRT e protone (IMPT) sarebbero ragionevoli. Gli uomini con ghiandole prostatiche molto grandi, ad esempio da 60 cc a 80 cc, o uomini che presentano un grado eccessivo di sintomi urinari preesistenti, corrono un rischio maggiore di problemi urinari a lungo termine con radiazioni sementi e dovrebbero probabilmente optare per SBRT, IMRT o IMPT . Se l'idrogel SpaceOAR viene utilizzato per proteggere i rischi di danno rettale, l'SBRT è una scelta interessante rispetto a IMRT e radiazione protonica, poiché il numero di visite di trattamento richieste è molto inferiore con SBRT rispetto a IMRT e terapia protonica.
Il carcinoma prostatico sfavorevole a rischio intermedio mantiene le caratteristiche del rischio intermedio (Gleason 7, PSA da 10 a 20 o un moderato nodulo prostatico) ma non soddisfa i rigorosi criteri sopra delineati per un rischio intermedio favorevole. Esempi sono: Gleason 4 + 3, uomini con più di un fattore di rischio intermedio e uomini con più biopsie contenenti cancro. Questi fattori indicano un tipo di malattia potenzialmente aggressiva. Pertanto, il trattamento deve essere una combinazione di IMRT (o IMPT) più un impianto di semi. Questo approccio può sembrare identico a quanto raccomandato sopra per la malattia ad alto rischio. C'è, tuttavia, una grande differenza: il modo in cui viene utilizzata la terapia ormonale.
La terapia ormonale è necessaria per tutti gli uomini che ricevono radiazioni ad eccezione degli uomini con rischio intermedio favorevole. In genere, un farmaco tipo Lupron o Lupron viene avviato due mesi prima della radiazione e continuato durante la radiazione. Uomini con terapia ormonale continua a rischio intermedio sfavorevole per un totale di 6 mesi. Gli uomini ad alto rischio continuano più a lungo, fermandosi dopo 18 mesi. Uno studio interessante pubblicato nel New England Journal of Medicine indica anche che un tipo più forte di terapia ormonale chiamata Zytiga deve essere somministrato in associazione con il Lupron per gli uomini ad alto rischio.
Vantaggi e svantaggi della terapia protonica
La radiazione protonica può rappresentare un miglioramento incrementale rispetto all'IMRT a causa della ridotta esposizione dei normali tessuti corporei alle radiazioni. Pertanto, nelle situazioni descritte sopra in cui normalmente si considererebbe l'IMRT, gli uomini potrebbero preferire scegliere la radiazione protonica su IMRT. I presunti vantaggi della radiazione di protoni su IMRT rimangono teorici e clinicamente non provati. Non esistono studi testa a testa che confrontino l'IMRT e la radiazione protonica.Gli svantaggi associati alla radiazione del protone sono legati al suo alto costo e al fatto che non tutti i programmi assicurativi coprono le radiazioni dei protoni. Inoltre, ci sono relativamente pochi centri che fanno radiazione di protoni, quindi l'inconveniente geografico può essere un fattore importante considerando che sono necessarie numerose visite in un periodo di 5-9 settimane.
Gli uomini che considerano il trattamento per il cancro alla prostata devono fare i compiti. Gli effetti collaterali delle radiazioni possono essere irreversibili. La scelta della radiazione ottimale varia in base alle circostanze del paziente. Molti fattori devono essere considerati quando la radiazione è contemplata.
