Aspetti psichiatrici della malattia epatica e dell'encefalopatia epatica

Quando ascoltiamo la parola "epatite", tendiamo ad associarla alla cirrosi e ad altri disturbi che colpiscono il fegato. Ma non è sempre il caso. Come con altre infezioni croniche persistenti, l'epatite può avere un impatto diretto su un sistema di organi (in questo caso, sul fegato) mentre interessa indirettamente anche altri sistemi di organi.
Un sistema influenzato indirettamente dalla malattia del fegato è il sistema nervoso centrale, e più specificamente il cervello. Durante un'infezione da epatite acuta o cronica, sostanze tossiche dal fegato possono accumularsi nel sangue e diffondersi (o diffondersi) in tutto il corpo. Quando queste sostanze entrano nel cervello, possono causare una condizione neurologica chiamata encefalopatia epatica.
L'encefalopatia epatica si presenta tipicamente con confusione, letargia e talvolta drammatici cambiamenti nel comportamento e nelle capacità motorie. Se non trattata, la malattia potrebbe gradualmente progredire in coma (coma epatico) o addirittura morte.
Tutto sommato, tra il 30 e il 45 per cento delle persone con cirrosi svilupperà alcuni segni di encefalopatia epatica, che si tratti di forme lievi di dimenticanza o di attacchi più severi di amnesia o convulsioni.

Cause di encefalopatia epatica

Mentre l'encefalopatia epatica è associata ad insufficienza epatica acuta, di solito ci sono altri fattori che contribuiscono in gioco. Molti di questi fattori non hanno nulla a che fare né con il fegato né con il cervello; semplicemente sembrano attivare un attacco o aggravare ulteriormente un episodio esistente.
Tra i potenziali co-fattori nelle persone con insufficienza epatica acuta:

• Eccessivo consumo di alcol
• Insufficienza renale
• Stitichezza, che aumenta la produzione intestinale di ammoniaca
• Polmonite
• Sanguinamento gastrointestinale, che si verifica spesso nella malattia del fegato in fase avanzata
• Peritonite batterica spontanea, di solito il risultato della cirrosi epatica
• Infezione del tratto urinario
• Bassi livelli di potassio e / o sodio, spesso causati da diuretici usati per trattare l'ascite nella malattia in stadio avanzato
• Benzodiazepine, un sedativo spesso prescritto per trattare l'astinenza da alcol
• Narcotici e farmaci anti-psicotici
• L'uso di shunt (noto a shunt portosistemico intraepatico transgiugulare, o TIPS), utilizzato per correggere il flusso di sangue nel fegato

Identificando le cause sottostanti dell'encefalopatia epatica, i medici sono in grado di trattare la malattia in modo più efficace riducendo al minimo i fattori che possono aver accelerato o aggravato un attacco.

Come l'insufficienza epatica colpisce il cervello

L'encefalopatia epatica si verifica in genere quando il fegato non è più in grado di svolgere le sue normali funzioni metaboliche.
Nelle persone con una normale funzionalità epatica, i composti contenenti azoto dall'intestino vengono trasportati nel fegato, dove vengono processati ed escreti dal corpo. Quando la funzione epatica è compromessa, i composti contenenti azoto iniziano a svilupparsi gradualmente, il che provoca un aumento dei livelli di ammoniaca.
Queste particelle di ammoniaca si diffondono poi attraverso il flusso sanguigno e passano attraverso la membrana semi-permeabile che circonda il cervello. Lì, causano il gonfiore delle cellule cerebrali chiamate astrociti, che alla fine rallenta la produzione di neurotrasmettitori di vitale importanza per il pensiero cognitivo.

Segni e sintomi di encefalopatia epatica

L'encefalopatia epatica è spesso difficile da diagnosticare nelle prime fasi della malattia. Dimenticanza, irritabilità, ansia e confusione sono spesso i primi segni, la maggior parte dei quali facilmente persi anche in persone con malattia epatica nota.
Forse il primo sintomo ovvio sarebbe qualcosa chiamato schema di sonno-veglia invertito, nel quale una persona letteralmente dormirà di giorno e resterà sveglio la notte. Questo è spesso seguito da una serie di sintomi dello stadio avanzato, che possono includere:

• letargo
• Cambiamento di personalità segnato
• Crescente confusione
• Problemi con la scrittura e il movimento della mano
• Mani tremanti o "battito" involontario delle mani
• Scatti involontari degli arti
• Comportamento disinibito
• Amnesia
• Compromissione del riflesso del vomito

Casi gravi possono portare a un peggioramento dello stato di coscienza, spesso a progressioni verso attacchi e coma violenti. La morte è solitamente causata dal grave gonfiore del cervello (chiamato edema cerebrale).

Le fasi dell'encefalopatia epatica

Gli stadi dell'encefalopatia epatica sono classificati su una scala denominata West Haven Criteria, che classifica la gravità dei sintomi in base al livello di compromissione neurologica:

• Minimo: cambiamenti nella velocità del motore senza segni di cambiamenti mentali
• Grado 1: banale mancanza di consapevolezza, euforia o ansia, ridotta capacità di attenzione, alterato ritmo del sonno
• Grado 2: letargia o apatia, disorientamento, evidente cambiamento di personalità, comportamento inappropriato, problemi di abilità motoria, tremori con "battito" delle mani
• Grado 3: stato di semi-stupore, confusione, forte disorientamento, comportamento bizzarro
• Grado 4: coma

Le diagnosi cliniche vengono effettuate anche classificando la causa sottostante, che si tratti di insufficienza epatica acuta (tipo A), una procedura TIPS (tipo B) o cirrosi (tipo C). Ognuna di queste classificazioni aiuta a determinare la linea d'azione appropriata nel trattare la condizione.

Diagnosi

La diagnosi di encefalopatia epatica può essere effettuata solo in presenza di una malattia epatica confermata o in persone che hanno subito una procedura TIPS. La diagnosi viene fatta escludendo tutte le altre possibili cause del danno neurologico.
È necessaria esperienza clinica per fare una diagnosi differenziale; non esiste un test in grado di confermare o escludere completamente la condizione. Se si sospetta un'encefalopatia epatica, i medici ordinariamente ordinano una batteria di test, che può includere:

• Una valutazione delle abilità visive, motorie e verbali
• Scansioni TC per escludere o confermare l'emorragia cerebrale
• Elettroencefalogramma (EEG) se vengono rilevati attacchi
• Esami del sangue per verificare i livelli sierici di ammoniaca
• Campioni fluidi dalla cavità peritoneale (che separa la cavità addominale dalla parete addominale) per escludere o confermare l'infezione batterica
• Altri test, compresi i raggi X del torace e l'analisi delle urine, escludono altre possibili cause

Trattamento

L'encefalopatia epatica è curabile. Il trattamento è in genere focalizzato sulla risoluzione di qualsiasi condizione sottostante che possa aver scatenato o aggravato un attacco. In alcuni casi (come nelle persone che hanno subito una procedura TIPS), la condizione può risolversi spontaneamente e non richiedere ulteriori interventi. Altre volte, la cessazione di un determinato farmaco o il trattamento della stitichezza possono migliorare significativamente i sintomi neurologici.
Nei casi in cui è stata diagnosticata un'infezione attiva, in genere gli antibiotici vengono prescritti sotto forma di rifaximina. Inoltre, il lattulosio viene comunemente prescritto come terapia di prima linea per ridurre la produzione di ammoniaca nell'intestino.
La prognosi per una persona con encefalopatia epatica può variare in modo significativo. La diagnosi di encefalopatia, insieme a una batteria di test del fegato, sarà in genere utilizzata per determinare se un individuo avrà bisogno di un trapianto di fegato. Nelle persone con malattia epatica avanzata, come la cirrosi scompensata o il cancro del fegato, viene spesso indicato un trapianto di fegato.