Sindrome di Stevens-Johnson e Necrolisi epidermica tossica

La sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) sono reazioni cutanee potenzialmente pericolose per la vita causate da una risposta immunitaria anormale a farmaci o infezioni. Le condizioni di solito iniziano con una febbre e sintomi simil-influenzali seguiti dalla grave vescica della pelle e delle mucose. Se non vengono trattati immediatamente, SJS e TEN possono causare gravi cicatrici, perdita della vista, insufficienza d'organo e persino la morte.

La sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica comprendono uno spettro patologico denominato SJS / TEN. Tra le due condizioni, SJS è meno grave. Mentre entrambi hanno cause immunologiche simili, sono differenziati dalla percentuale di pelle coinvolta.

Per definizione:

• SJS coinvolge meno del 10 percento del corpo.
• SJS / TEN coinvolge più del 10 percento ma meno del 30 percento del corpo.
• TEN coinvolge più del 30 percento del corpo.

SJS è una condizione rara con un'incidenza annuale di circa 2,6 - 6,1 casi per un milione di persone. TEN è ancora più rara, con un'incidenza annuale compresa tra 0,4 e 1,2 casi per milione. Gli adulti sono più colpiti rispetto ai bambini, mentre le donne hanno il doppio delle probabilità di sperimentare SJS o TEN rispetto agli uomini.

Sintomi

In generale, SJS e TEN si manifestano con sintomi simil-influenzali nelle prime fasi. Entro pochi giorni, la pelle svilupperà un'eruzione cutanea vescica e peeling. I sintomi iniziali tendono a durare da uno a tre giorni e tipicamente includono:

• Mal di testa
• Febbre
• Gola infiammata
• Tosse
• Bruciore o prurito agli occhi
• Fatica
• Dolori muscolari
• Dolori articolari
• Diarrea
• Nausea
• vomito

I sintomi iniziali alla fine lasceranno il posto a un'intensa sensazione di bruciore sulla pelle. Seguirà la comparsa di lesioni rosse o violacee di dimensioni fino a un pollice, che in genere iniziano sul viso, sul tronco, sulle braccia e / o sulle gambe.

Nel corso dei minuti e delle ore, l'eruzione inizierà a diffondersi, a formare vesciche ea sbucciarsi, esponendo grandi macchie di pelle cruda e lacrimante. Lesioni e ulcere dolorose si formano rapidamente nella bocca e persino nelle mucose del naso, delle palpebre, dei genitali e dell'ano. La congiuntivite ("occhio rosa") è anche comune, in particolare nei bambini.

Lo sviluppo dei sintomi SJS / TEN è considerato un'emergenza medica.

complicazioni

Complicazioni di SJS e TEN sono comuni se il trattamento viene ritardato. Anche se si cerca un trattamento, TEN può causare una malattia devastante in un breve periodo di tempo, causando lo stesso livello di danno di una ustione di secondo grado.

Alcune delle possibili complicazioni di SJS e TEN includono:

• Disidratazione rapida e grave
• Malnutrizione acuta
• Massicce infezioni della pelle
• Polmonite
• Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
• Ulcere gastrointestinali e perforazione
• Cicatrici corneali e perdita della vista
• Sepsi e shock settico
• Insufficienza d'organo maggiore

Le cause

Mentre SJS e TEN sono di solito causati da una reazione a farmaci o infezioni, ben un terzo dei casi non avrà una causa nota. Per ragioni scarsamente comprensibili, l'esposizione a questi agenti scatenerà una risposta immunitaria anormale in cui le cellule immunitarie, chiamate cellule T CD8, colpiscono e attaccano improvvisamente le cellule della pelle note come cheratinociti.

farmaci

I farmaci associati a SJS e TEN includono:

• Anticonvulsivi, soprattutto Tegretol (carbamazepina), Luminal (fenobarbital), Lamictal (lamotrigina) e Dilantin (fenitoina)
• Aloprim e Zyloprim (allopurinolo) usati per il trattamento di gotta e calcoli renali
• Antibiotici sulfonammidici come Bactrim (sulfametossazolo-trimetoprim), azulfidina (sulfasalazina), gantrisina (sulfisoxazolo) e penicillina
• Viramune (nevirapina) utilizzato per il trattamento dell'HIV
• Antidolorifici come Advil (ibuprofene), Tylenol (acetaminofene) e Aleve (naprossene)

SJS / TEN non è come un'allergia ai farmaci che può verificarsi dopo una singola dose. La condizione è associata all'esposizione continua e cumulativa a un farmaco nel tempo. I sintomi di SJS e TEN si sviluppano spesso entro 10-14 giorni dall'inizio della terapia farmacologica, ma possono richiedere fino a quattro settimane.

infezioni

Un numero di infezioni può scatenare un episodio SJS e TEN, tra cui:

• coccidiomicosi
• citomegalovirus
• Difterite
• Virus Epstein-Barr
• Herpes zoster virus
• HIV
• Epatite
• Lupus
• Parotite
• Polmonite (in particolare quella causata da Mycoplasma pneumoniae)

Genetica

Si ritiene che la genetica contribuisca in modo significativo alla predisposizione di una persona a SJS / TEN. La mutazione di alcuni geni fondamentali per la risposta immunitaria, in particolare l'antigene leucocitario umano B (gene HLA-B), è stata implicata. Per ragioni sconosciute, alcuni "trigger" immunologici sovrastimolano il sistema immunitario e impostano il gene HLA-B in overdrive.

Questo potrebbe spiegare perché le persone con HIV, ad esempio, sono maggiormente a rischio dato che il gene HLA-B è legato al controllo immunitario del virus.

Nonostante il fatto che le mutazioni HLA-B siano comunemente presenti nelle persone con SJS e TEN, non tutti quelli con queste anomalie genetiche svilupperanno la condizione, anche se esposti alle stesse cause scatenanti. Ciò suggerisce che anche i fattori ambientali possono contribuire.

Diagnosi

La diagnosi di SJS e TEN si basa sia sui sintomi fisici che sulla percentuale di coinvolgimento della pelle. Durante un esame, il medico cercherà il cosiddetto segno di Nikolsky, un reperto dermatologico in cui il leggero sfregamento della pelle causerà lo strato più esterno a staccarsi come pergamena.

Una biopsia cutanea è utile ma non necessaria per restituire una diagnosi positiva. Se eseguita, la biopsia mirerà a trovare evidenza di infiammazione degenerativa e necrosi tissutale (morte).

Il medico esaminerà anche la tua storia clinica (compresi i farmaci che prendi) per determinare meglio la causa della reazione. Ulteriori test possono essere ordinati, inclusi esami del sangue, colture o raggi X, se si ritiene che la causa sia infettiva.

Diagnosi differenziale

Per garantire una diagnosi corretta, il medico dovrà escludere tutte le altre possibili cause dei sintomi. Le diagnosi differenziali possono includere:

• Eruzione bollosa della droga (un'allergia ai farmaci caratterizzata da vesciche)
• Ustione chimica
• Sindrome da shock tossico
• Pemfigoide bolloso (una malattia vescica autoimmune)
• Pemfigo paraneoplastico (una malattia vescica autoimmune correlata al cancro)

Trattamento

Se ti viene diagnosticata una SJS o TEN, dovrai essere ricoverato in un reparto di ustioni o in un'unità di terapia intensiva (ICU). Il trattamento sarà simile a quello per una vittima di ustioni e potrebbe includere:

• Sospensione immediata del farmaco sospetto
• Raffreddare impacchi, unguenti medicati e bende per trattare le vesciche
• Idratazione endovenosa con fluidi salini
• Antibiotici per via endovenosa per prevenire l'infezione batterica
• Corticosteroidi per via endovenosa e inibitori del fattore di necrosi tumorale come Remicade (infliximab) per temperare la risposta immunitaria
• Soppressori immunitari come Sandimmune (ciclosporina)
• Farmaci per il controllo del dolore
• Un tubo di alimentazione per aiutare nella nutrizione
• Cura oculistica da parte di un oftalmologo, se necessario

Nei casi più gravi, può essere eseguita una procedura chiamata plasmaferesi per filtrare le cellule T CD8 e altre cellule immunitarie dal sangue.

Prognosi

Il recupero può richiedere settimane o mesi, a seconda della gravità dei sintomi. Gli studi suggeriscono che circa il 5% delle persone con SJS morirà a causa di complicazioni della malattia, mentre dal 30% al 35% delle persone con TEN morirà. Molte di queste morti sono legate al trattamento ritardato, mentre altre sono semplicemente il risultato di una massiccia perdita di tessuto.

Coloro che guariscono possono sperimentare ulteriori problemi di salute che coinvolgono la pelle, gli occhi, i polmoni e altri sistemi di organi.

Pelle

A causa del vasto coinvolgimento della pelle, le persone con SJS e TEN possono avere cicatrici permanenti, scolorimento o deturpazione della pelle. Mentre i capelli e le unghie cadono spesso dopo un episodio, generalmente ricrescono.

occhi

Tra il 50% e il 90% delle persone svilupperà problemi agli occhi dopo un attacco di SJS o TEN. Questi possono includere la sindrome dell'occhio secco, le ciglia incarnite, la sensibilità alla luce e la cheratite (infiammazione della cornea). Le cicatrici corneali possono causare una significativa perdita della vista e, in rari casi, la cecità.

Bocca e Gengive

Xerostomia (secchezza delle fauci), carie o infezioni gengivali sono comuni dopo SJS e TEN. I bambini piccoli possono avere problemi con il modo in cui i loro denti crescono o sviluppano anomalie alle radici dei loro denti.

polmoni

Danni ai polmoni dopo un attacco di SJS o TEN possono portare a bronchite cronica, bronchiolite cronica, bronchiectasie e altri disturbi polmonari ostruttivi.

Salute mentale

Disturbi dell'umore come ansia e depressione non sono rari dopo aver avuto SJS o TEN. Molto di questo può essere associato al trauma fisico e all'indomani della condizione. Le cure psichiatriche, insieme al supporto emotivo e all'appropriata terapia farmacologica, potrebbero essere necessarie per migliorare la vostra salute mentale a lungo termine.