Comprensione del trapianto post-rene del diabete NODAT

Mentre il diabete mellito è una malattia abbastanza comune e ben compresa, poche persone sanno che il diabete può svilupparsi come una nuova complicanza in buona fede nei pazienti che ricevono un trapianto di rene. Chiunque sia affetto da insufficienza renale considerando il trapianto di rene come trattamento per la malattia renale deve essere consapevole di questo rischio, meglio noto come diabete di nuova insorgenza dopo il trapianto (NODAT).
Mentre il rischio è lì, è importante rendersi conto che non tutti sono a rischio, e coloro che hanno opzioni di trattamento dovrebbero sviluppare il trapianto di rene dopo il rene.

Incidenza

Il NODAT è un problema riconosciuto in un numero significativo di pazienti che ricevono un trapianto di rene. Tuttavia, le statistiche chiare su questo numero non sono disponibili. Questo perché non esisteva una definizione standardizzata di NODAT per lungo tempo, fino al 2003. Quindi, a seconda di come si definisce NODAT, l'incidenza potrebbe variare.
Alcuni studi sembrano suggerire che quasi il 30% di coloro che non avevano il diabete prima di ricevere un trapianto di rene potrebbe sviluppare un aumento persistente dei livelli di zucchero nel sangue indicativo di NODAT di sei mesi dopo il trapianto di rene. Questo è chiaramente un numero significativo, suggerendo che la consulenza su NODAT dovrebbe essere parte integrante della cura dei pazienti con insufficienza renale interessati a ottenere un trapianto di rene.

urto

Il diabete di recente sviluppo dopo aver ricevuto un trapianto di rene ha effetti ad ampio raggio, alcuni dei quali si riscontrano anche nella tipica persona con diabete. Pertanto, queste persone sono suscettibili di sviluppare alcune complicazioni. Alcuni esempi includono:

Chetoacidosi: aumento dei livelli di chetone e acido nel sangue osservato nei pazienti con insufficienza di insulina, che può portare a una profonda disidratazione e disturbi elettrolitici e elevati livelli di zucchero nel sangue. Il paziente affetto è di solito gravemente malato.
Neuropatia: quella sensazione di "spilli e aghi" nelle mani e nei piedi che affligge il diabete mal controllato.
Un rischio più elevato di infezione poiché l'elevata glicemia è una causa nota di soppressione del sistema immunitario. Questo a sua volta può manifestarsi come una maggiore frequenza di infezioni del tratto urinario, infezioni della pelle, infezioni polmonari, ecc.
Più specificamente, il NODAT avrà un effetto negativo non solo sulla durata della vita del paziente e sul rischio di morte, ma anche sulla sopravvivenza del rene trapiantato. In altre parole, un trapianto di rene che sviluppa NODAT può avere una vita più breve e vedere presto il trapianto di reni fallire.
- Quanto è grande questo impatto? Bene, come da uno studio della State University di New York, mentre la sopravvivenza per i pazienti senza diabete alla fine di cinque anni dopo il trapianto di rene era del 92%, era molto meno dell'87% in coloro che avevano sviluppato NODAT. Allo stesso modo, ci sono state prove da studi che dimostrano che la sopravvivenza del rene trapiantato è ridotta, se il ricevente sviluppa il diabete dopo aver ricevuto un trapianto di rene.

Fattori di rischio

Sebbene l'impatto sia significativo, si noti che non tutti i pazienti con insufficienza renale che hanno ricevuto un rene trapiantato sviluppano il diabete come complicanza post-trapianto. Alcuni farmaci e altri fattori di rischio aumentano la probabilità che un particolare paziente sviluppi NODAT. Alcuni di questi includono:

farmaci: questi includono glucocorticoidi (ad es. prednisone) e altri farmaci che utilizziamo per sopprimere il sistema immunitario di un trapiantato al fine di prevenire il rigetto del rene trapiantato (poiché il sistema immunitario del ricevente vede quel rene come una "entità estranea"). Esempi di questi farmaci comprendono una classe di farmaci chiamati "inibitori della calcineurina" (ad esempio tacrolimus e ciclosporina, il primo è più probabile che causino il diabete) e sirolimus. Si prega di notare che non tutti i farmaci per la profilassi da rigetto del trapianto necessariamente aumentano il rischio di NODAT (questi includono altri farmaci comuni di immunosoppressione post trapianto come micofenolato mofetile, noto anche come CellCept).
infezioni sono una causa nota. Questi includono l'infezione da virus dell'epatite C (HCV), citomegalovirus (CMV).
Oltre ai fattori di rischio correlati ai farmaci / alle infezioni sopraindicati, la razza afro-americana, l'obesità e una storia familiare di diabete aumentano il rischio di NODAT.

Bilanciare il rischio di rigetto con il rischio di NODAT
Come potrebbe essere ovvio dalla discussione precedente, gli stessi farmaci che utilizziamo per mantenere un adeguato livello di soppressione del sistema immunitario del ricevente (in modo che non rifiutino il nuovo rene trapiantato), aumentano anche il rischio di diabete. In altre parole, preferiresti rischiare di rifiutare l'organo o preferiresti piuttosto sviluppare il diabete? In ogni caso, potresti sentirti in pericolo di mettere a repentaglio la salute del tuo rene trapiantato, la tua nuova vita. Bilanciare queste due priorità in competizione è chiaramente importante, quindi come gestirlo?
Ecco il messaggio da portare a casa: il rigetto del rene trapiantato è ancora il più grande fattore che determina la sua capacità di sopravvivere e lavorare in un paziente, anche più del rischio di diabete di recente sviluppo.
Pertanto, la maggior parte delle linee guida suggerisce di dare la priorità all'adeguata immunosoppressione per prevenire il rigetto, anche se ciò significa un aumento del rischio che il ricevente del trapianto sviluppi NODAT.

Diagnosi

Dal momento che abbiamo una buona comprensione dei fattori di rischio che aumentano il rischio di NODAT, il monitoraggio dei pazienti ad alto rischio è altamente raccomandato. Un buon centro trapianti ti consiglierà sul rischio di NODAT prima ancora di ricevere il rene in modo da poter prendere una decisione informata.
Tuttavia, una volta monitorato dopo aver ricevuto il rene trapiantato, verranno applicate le seguenti definizioni per diagnosticare il diabete di nuova insorgenza dopo il trapianto. Queste definizioni sono state stabilite da un gruppo di esperti internazionali:

Sintomi del diabete oltre al livello casuale di glucosio plasmatico superiore a 200 mg / dL
Glucosio plasmatico a digiuno superiore o uguale a 126 mg / dL
Glucosio plasmatico di 2 ore maggiore o uguale a 200 mg / dL durante un test di tolleranza al glucosio orale
Si potrebbe anche avere familiarità con un test comune chiamato emoglobina glicosilata A1c, che usiamo per la diagnosi del diabete nella popolazione generale. Il suo uso come strumento diagnostico non è raccomandato durante i primi tre mesi dopo un trapianto di rene. Tuttavia, successivamente, si applica la stessa definizione per la diagnosi di diabete utilizzata nella popolazione generale. Questo sarebbe un livello di emoglobina A1c maggiore o uguale a 6,5 precentuale per diagnosticare il NODAT.

Gestione

Gestione iniziale conservativa
Se sviluppate NODAT (specialmente nel contesto dei fattori di rischio sopra menzionati), viene inizialmente istituito un approccio conservativo al fine di trattare elevati livelli di zucchero nel sangue. Ecco alcune cose da sapere:

La sorveglianza attiva per NODAT è ovviamente una parte della cura standard del ricevente il trapianto di rene. Lo zucchero nel sangue viene misurato più spesso una volta alla settimana, almeno per il primo mese, anche se la frequenza dei test può essere ridotta successivamente.
Uno dei modi per ridurre il rischio di NODAT, oltre a ridurne la gravità una volta che si è già sviluppato, è puntare a una riduzione della dose di steroidi (uno dei linchpins dei farmaci di profilassi di rigetto). Tuttavia, poiché il rischio di rifiutare un organo trapiantato aumenta significativamente se gli steroidi vengono fermati del tutto, la cessazione completa di solito non è raccomandata.
Analogamente, la dose di tacrolimus (un altro farmaco immunosoppressore comune), come consentito dal rischio di rigetto, può essere presa in considerazione per la riduzione. Se tutto il resto fallisce e il paziente sta avendo altri segni / sintomi di NODAT, potrebbe diventare necessario passare a un farmaco simile chiamato ciclosporina.

Terapia medica definitiva
Se la gestione conservativa sopra descritta non aiuta e il diabete continua a svilupparsi e peggiorare dopo il trapianto di rene, il ricevente del trapianto con diabete di recente sviluppo potrebbe richiedere una gestione specifica con farmaci per il diabete. Proprio come qualsiasi altra persona con diabete, in genere iniziamo con i farmaci orali.
Esempi comuni includono un farmaco chiamato glipizide (a volte preferito perché la sua escrezione dal corpo non dipende troppo dalla funzione dei reni, se così non fosse, i farmaci per il diabete potrebbero accumularsi a livelli elevati nei pazienti con malattie renali e causare pericolosamente bassi livelli di zucchero nel sangue). Se un farmaco non è sufficiente, vengono aggiunti altri farmaci fino a che, in definitiva, potrebbero essere necessarie iniezioni sottocutanee di insulina per controllare adeguatamente i livelli di zucchero nel sangue.

Prevenzione

Conoscendo il rischio, probabilmente ti starai anche chiedendo se c'è qualcosa che puoi fare per ridurlo. Come nota a margine, alcune istituzioni trapiantano il pancreas (l'organo in cui viene prodotta l'insulina e le cui anomalie possono causare il diabete) contemporaneamente al rene in pazienti con malattia renale diabetica allo stadio terminale. Sono alcuni studi che dimostrano che tale procedura si traduce in una vita migliore e più lunga.
Questo è correlato in grande misura al miglioramento del controllo del diabete di tipo 1 (che confina quasi con una "cura" completa della malattia a seguito del pancreas trapiantato), ma non ci sono ancora casi in cui un tale approccio sia stato provato in il caso di NODAT, per l'ovvia ragione che, per definizione, un paziente NODAT non avrebbe avuto il pre-trapianto di diabete.
Una parola da Ottimo
Complessivamente, il rischio di sviluppare NODAT può essere difficile da accettare e può mettere in dubbio il fatto che si debba passare attraverso la procedura. Assicurati di portare e discutere le tue preoccupazioni con il medico. Lui o lei ti aiuterà a prendere la decisione migliore per te. Spesso, date le opzioni di gestione in caso di sviluppo del diabete, la qualità della vita post-trapianto può superare il rischio di NODAT.