Comprensione dei livelli del piano sanitario di Obamacare

Se stai cercando di scegliere il tuo piano sanitario o confrontare i piani di assicurazione sanitaria negli Stati Uniti, devi capire il sistema di livello metallico. The Affordable Care Act standardizza come vengono valutati i piani di salute. Sin dal 2014, tutti i nuovi piani sanitari per singoli e piccoli gruppi hanno dovuto inserirsi in una delle quattro categorie: bronzo, argento, oro o platino (c'è un'eccezione per i piani catastrofici venduti nel mercato individuale).
Il livello di metallo ti dice il valore attuariale del piano sanitario. È un modo semplice per confrontare il valore di un piano di salute con un altro in modo da poter dire quale piano ti dà il massimo per il tuo dollaro. Tutti i piani sanitari sullo stesso livello di metallo hanno approssimativamente lo stesso valore attuariale, sebbene possano variare di alcuni punti percentuali.

Cosa significa valore attuariale?

Il valore attuariale di un piano indica quale percentuale dei costi dell'assistenza sanitaria si prevede che il piano di assicurazione sanitaria paghi per i suoi beneficiari. Si prevede che un piano con un valore attuariale del 60 percento paghi circa il 60 percento dei costi sanitari dei suoi beneficiari. I beneficiari del piano pagheranno l'altro 40 percento dei loro costi di assistenza sanitaria sotto forma di franchigie, coassicurazioni e pagamenti.
Il valore attuariale viene calcolato per il piano sanitario nel suo insieme (basato su una "popolazione standard" prevista) non per i singoli membri. Quindi, in media tra tutti gli abbonati di un piano sanitario, il valore attuariale descrive la percentuale delle spese sanitarie che saranno pagate dal piano. Tuttavia, la percentuale di il tuo le spese per l'assistenza sanitaria che il piano paga variano a seconda di come usi la tua assicurazione sanitaria.

Esempi

Ad esempio, supponiamo che il tuo piano sanitario abbia un valore attuariale dell'80 percento, il che significa che è un piano d'oro. Se usi la tua assicurazione sanitaria solo una volta l'anno, magari per visitare un ambulatorio urgente per un caso di influenza, potresti persino scoprire che il tuo piano sanitario non paga nulla per le spese dell'assistenza sanitaria quell'anno. Se il tuo piano sanitario conta visite di cura urgenti verso la tua franchigia, finiresti per pagare la fattura di assistenza urgente da te, con l'importo pagato per essere accreditato sulla tua franchigia (se il tuo piano ha copays per visite di cure urgenti, pagherai copay e il piano sanitario pagherebbero il resto, ma il lavoro di laboratorio potrebbe finire con il contare sulla franchigia). In questo caso, il tuo piano sanitario non ha certamente pagato l'80 percento delle spese per la tua assistenza sanitaria. Hai pagato il 100 percento delle tue spese di assistenza sanitaria.
Tuttavia, attraverso l'intera appartenenza al piano, singoli casi come l'esempio sopra sarebbero bilanciati dai casi in cui il piano sanitario pagava la stragrande maggioranza delle bollette totali di un membro. Ad esempio, una persona a cui viene diagnosticato un cancro e finisce con $ 400.000 in spese mediche per l'anno pagherà solo al massimo $ 7,900 per l'assistenza in rete nel 2019. Il piano di assicurazione sanitaria pagherà il resto, che ammonterà a più di 98 per cento del conto. 
E alcuni membri che non si ammaleranno affatto durante l'anno trarranno beneficio dal fatto che i piani di conformità ACA pagano il 100% della bolletta per i servizi di assistenza preventiva come gli esami fisici annuali e il controllo delle nascite. Quella gente non ha pagato nulla verso le proprie spese di assistenza sanitaria quell'anno. 
Quando le spese di tutti gli abbonati del piano sono sommate alla fine dell'anno, un piano con un valore attuariale dell'80 percento avrà pagato circa l'80 percento delle spese sanitarie di tutti i suoi beneficiari insieme.
I calcoli del valore attuariale non comprendono i premi dell'assicurazione malattia o cose che il piano sanitario non copre. Ad esempio, se la tua assicurazione sanitaria non copre l'intervento chirurgico per la perdita di peso, il costo della chirurgia per la perdita di peso non verrebbe incluso nel calcolo del valore del piano sanitario.

Come i livelli metallici si riferiscono al valore?

• I piani sanitari di livello Bronze hanno un valore di circa il 60 percento
• I piani sanitari di livello Silver hanno un valore di circa il 70 percento (per le persone che si qualificano per riduzioni della condivisione dei costi e che scelgono un piano di livello argento, il valore attuariale del piano d'argento finirà per essere superiore al 70 percento).
• I piani sanitari a più livelli hanno un valore di circa l'80%
• I piani sanitari di livello Platinum hanno un valore di circa il 90 percento

Usando il sistema a livelli metallici, le persone che non capiscono esattamente come funziona il valore attuariale continuano a comprendere intuitivamente che un piano a più livelli offre più vantaggi di un piano di livello bronzo (ma come descritto di seguito, persone con reddito modesto che selezionano un il piano d'argento potrebbe finire per ottenere benefici a livello di oro o di platino, come risultato di un sussidio ACA che riduce i costi extra-tascabili e aumenta il valore attuariale).

Dovrei scegliere Bronzo, Argento, Oro o Platino?

Basa la tua scelta di livello di metallo su un bilancio di quanto sei disposto a pagare in premi con quanta copertura hai bisogno. I piani a più alto valore hanno premi più alti, ma pagano una percentuale più alta delle spese sanitarie rispetto a piani a basso costo e di valore inferiore (ma l'assicurazione sanitaria non è mai semplice: in alcuni casi, i piani d'argento sono ora più costosi dei piani d'oro, a causa di il modo in cui gli assicuratori hanno gestito il fatto che il governo federale non li rimborsa più per il costo delle riduzioni della condivisione dei costi).
Ciascuno degli articoli seguenti include sezioni su chi dovrebbe prendere in considerazione e chi dovrebbe evitare quel particolare livello di metallo. Se stai scegliendo un piano sanitario, una volta determinato il livello di metallo del piano, assicurati di non essere nell'elenco delle persone che dovrebbero evitare quel livello.

• Piano di bronzo: cos'è?
• Silver Plan: che cos'è?
• Gold Plan: che cos'è?
• Platinum Plan-che cos'è? (notare che molte aree non hanno piani di platino disponibili)

La tua idoneità ai sussidi governativi potrebbe influenzare la tua scelta di livelli metallici. Se hai diritto a un sussidio statale per la condivisione dei costi (alias, riduzione della condivisione dei costi o CSR) per aiutarti a pagare le franchigie, i copays e le monete, non riceverai il sussidio se non acquisti un piano di salute di livello argento utilizzando lo scambio di assicurazione sanitaria del tuo stato. Per ulteriori informazioni sui sussidi, leggi "Posso ottenere assistenza pagando l'assicurazione sanitaria?"
Se hai diritto a un sussidio per la condivisione dei costi e acquisti un piano d'argento, potresti ottenere una copertura equivalente a un piano d'oro o di platino, al prezzo di un piano d'argento. Quindi è importante prestare attenzione ai dettagli di ogni piano che è disponibile, invece di assumere che un livello di metallo sarà un'opzione migliore rispetto agli altri.
E in un'altra svolta contro-intuitiva, i premi per i piani d'oro in alcune aree, per alcuni iscritti, sono in realtà inferiori ai premi per i piani d'argento. Questo perché l'amministrazione Trump ha smesso di rimborsare le compagnie assicurative per il costo della CSR alla fine del 2017, e gli assicuratori nella maggior parte degli stati hanno aggiunto il costo della CSR ai premi del piano argento. Ciò si traduce in sovvenzioni premium molto più elevate in alcune aree e in prezzi a livello di metallo che non seguono i modelli previsti (vale a dire, una copertura migliore è più costosa). Se ricevi una sovvenzione premium, potresti scoprire che un piano d'oro è meno costoso di un piano d'argento e potresti scoprire che un piano di bronzo è estremamente economico.

Se tutti i piani su un dato livello hanno lo stesso valore, perché non scegliere solo il più economico?

Sebbene tutti i piani su un dato livello abbiano lo stesso valore attuariale, differiranno in altri modi. Prendere in considerazione queste differenze quando si sceglie un piano; scegli un piano che funzioni bene per la tua situazione.
Ad esempio, un piano in oro potrebbe avere una franchigia di $ 1.500 e una coniatura del 15%. Un altro piano d'oro potrebbe avere una franchigia bassa abbinata a copertoni più alti di coassicurazione e prescrizione. Se non puoi permetterti di pagare la franchigia più grande prima dell'inizio dell'assicurazione sanitaria, puoi scegliere il piano con la franchigia più bassa anche se ha premi leggermente più alti. Sai che il valore attuariale di tutti i piani d'oro è all'incirca lo stesso, quindi la tua scelta viene presa in base a come vorresti usare l'assicurazione piuttosto che a quanto vale.
Un altro punto di confronto è la rete del piano sanitario. Il tuo medico è in rete con tutti i piani sanitari che stai confrontando? La rete di fornitori di ciascun piano è abbastanza ampia da offrirti una scelta di fornitori se decidi che non ti piace un particolare medico o ospedale e desideri passare a un altro?
I farmaci prescrivibili (elenchi di farmaci coperti) varieranno anche da un assicuratore all'altro. Quindi potresti considerare tre diversi piani d'argento, ma solo uno di questi copre un particolare farmaco che stai assumendo.
Un piano ti offre più libertà di scelta rispetto ad un altro? Generalmente gli HMO non pagano per le cure che si ricevono fuori dalla rete. Tuttavia, gli OPP pagheranno per l'assistenza fuori dalla rete, ma a un tasso inferiore rispetto a quello che avresti dovuto rimanere in rete. I PPO non sono disponibili in tutte le aree, ma quando sono disponibili tendono ad essere tra le opzioni più costose. Sei disposto a pagare premi più alti per un piano che ti consente di ottenere assistenza fuori dalla rete, se lo desideri? O preferiresti rinunciare a quella libertà di scelta, ma pagare premi più bassi? 
I punteggi di qualità per un piano sono molto migliori rispetto a un piano in competizione? I premi per un piano sono significativamente inferiori rispetto ai piani concorrenti con punteggi di qualità simili?
Se pianifichi di utilizzare la tua assicurazione sanitaria molto, confronta i massimali out-of-pocket dei piani. Se un piano ha un importo di tasca propria significativamente inferiore rispetto agli altri piani dello stesso livello, è possibile risparmiare scegliendo il piano con il massimo di tasca inferiore. Troverai maggiori informazioni su come funziona questa tecnica in "Come risparmiare sull'assicurazione sanitaria se raggiungi il massimo consentito".