Perché ci sono così pochi farmaci anti-HIV generici?

Pochi possono obiettare sul fatto che i farmaci contro l'HIV sono costosi. Infatti, secondo il Centers for Disease Control and Prevention (CDC), una persona che vive con l'HIV che inizia il trattamento in anticipo si troverà ad affrontare costi per la vita di circa $ 250.000, e questo è solo per le loro pillole da solo. I costi non possono sorprendere dato che un'opzione standard tre-in-uno, come Triumeq, ha un prezzo all'ingrosso di oltre $ 2.600 al mese. Altre combinazioni sono ben oltre questo.
Nonostante questo, non si sente spesso molto in termini di protesta pubblica contro il prezzo di questi farmaci. E questo perché molti ottengono i loro farmaci per l'HIV pagati, almeno in parte, da assicurazioni o vari sussidi governativi e privati.
Allo stesso modo, altri si chiedono giustamente come i farmaci antiretrovirali possano avere un prezzo così elevato negli Stati Uniti quando sentiamo dire che le versioni generiche non sono solo disponibili all'estero ma costano fino al 2000% in meno di quanto stiamo pagando qui.
Le ragioni dell'assenza virtuale di farmaci generici contro l'HIV negli Stati Uniti sono allo stesso tempo semplici e confuse, che coinvolgono scienza, politica e un buon profitto vecchio stile. Separando questi problemi intrecciati, possiamo dare un senso migliore alle sfide che affrontano sia i consumatori con l'HIV che l'industria sanitaria in generale.

Quando Advancing Sciences Hamper sviluppa farmaci generici

In genere, quando un brevetto di un farmaco scade (di solito 20 anni dopo la prima deposizione del brevetto), il diritto di copiare tale farmaco sarà aperto a chiunque scelga di creare una versione generica. L'obiettivo del generico è quello di competere con il prodotto originale sul prezzo, con più giocatori che stimolano una maggiore competizione e, il più delle volte, minori costi.
Allora perché non l'abbiamo visto con i farmaci per l'HIV? Dopotutto, i brevetti per una lunga lista di antiretrovirali sono scaduti o stanno per scadere, compresi i precedenti farmaci "superstar" come Sustiva (efavirenz) e tenofovir (TDF).
Ma quando controlli il registro della Food and Drug Administration (FDA), le formulazioni generiche sono state presentate e approvate solo da sei agenti farmaceutici. Di questi, un terzo viene usato raramente nel trattamento dell'HIV negli Stati Uniti (stavudina e didanosina), mentre tutti tranne due (abacavir e lamivudina) stanno cadendo in disgrazia..
E qui sta una delle sfide che i produttori di farmaci generici affrontano nello spazio dell'HIV: una scienza in rapida evoluzione può rendere obsoleti certi agenti di droga.

La caduta della domanda diminuisce la concorrenza generica

Prendiamo ad esempio Rescriptor (delavirdine) e Aptivus (tipranavir), due ottimi medicinali per l'HIV i cui brevetti sono scaduti rispettivamente nel 2013 e nel 2015. Mentre entrambi sono ancora utilizzati nel trattamento dell'HIV, altri farmaci di nuova generazione (in particolare gli inibitori dell'integrasi) hanno ottenuto lo status privilegiato. Questi farmaci, nel frattempo, sono stati declassati a uno stato alternativo.
Di conseguenza, Rescriptor e Aptivus saranno più spesso utilizzati come "ripiego" quando altri trattamenti falliscono. Questo da solo riduce l'incentivo per i produttori a saltare nella produzione generica quando c'è meno garanzia di vendite di volume.
Allo stesso modo, mentre un farmaco come TDF è ancora tra i più usati al mondo, una versione migliorata - chiamata tenofovir alafenamide (TAF) - è stata introdotta nel 2016 proprio mentre il brevetto di TDF era destinato a scadere.
Forse una cospirazione? Non proprio, dato che la nuova versione offre molti meno effetti collaterali e livelli di concentrazione del sangue più elevati, allo stato stazionario (il che significa che il farmaco rimane nel sistema più a lungo). Alla fine, TAF è un farmaco superlativo che giustamente sostituirà il TDF, in particolare nelle compresse a combinazione più nuove.
Quindi, vuol dire che non vedremo presto forme generiche di TDF? Molti credono che lo faremo. Anche di fronte al calo della domanda, un generico TDF ha ancora un posto nell'attuale regime di HIV e può essere aggressivamente abbracciato da assicuratori e altri fornitori che vogliono ridurre i costi dei farmaci. E, in definitiva, i concorrenti più generici ci sono in un mercato, più bassi saranno i prezzi.
Questo è certamente stato il caso della versione generica di Epzicom, un'opzione due in uno contenente abacavir e lamivudina. Con entrambi i componenti del farmaco ancora raccomandati per la terapia di prima linea, quattro produttori sono saliti sul carro generico e sono riusciti a offrire un risparmio fino al 70 percento rispetto a quello della versione del marchio.

Produttori di farmaci contro l'HIV protetti dalle pressioni sul prezzo generico

I produttori di farmaci anti-HIV statunitensi si trovano nella posizione unica di avere poca pressione competitiva da parte di aziende generiche che altrimenti potrebbero fare a meno.
In primo luogo, la domanda da parte dei consumatori di opzioni a una pillola ha reso le compresse individuali molto meno attraenti in tutto tranne che in una terapia successiva. Non sorprendentemente, i brevetti per molte di queste compresse di combinazione non sono affatto vicini alla fine della loro durata di vita, con alcuni come Truvada (TDF plus emtricitabine) che scade solo nel 2021.
Quindi, anche se i singoli componenti della droga sono disponibili per i produttori generici, il consumatore sceglierà più spesso la combinazione di compresse del marchio (a meno che, ovviamente, un assicuratore non li costringa a fare altrimenti).
Ma, anche al di là della questione della domanda dei consumatori, il campo di gioco competitivo negli Stati Uniti è stato a lungo inclinato nella direzione del produttore di farmaci anti-HIV non generico. Ciò è dovuto in gran parte al fatto che il governo degli Stati Uniti è il principale acquirente di farmaci antiretrovirali oggi.
Tramite l'ADAP (Drug Assistance Programme) sull'AIDS, i governi statali hanno l'obbligo di acquistare farmaci per l'HIV direttamente dai grossisti. I prezzi sono fissati tramite il programma federale di tariffazione dei farmaci 340B, che consente di ridurre il prezzo medio all'ingrosso del 60-70 percento. Dopo aver scontato gli sconti, le droghe di marca finiscono quasi sempre per essere più economiche della loro controparte generica.
Un altro fattore che protegge i prodotti farmaceutici è il modo in cui viene dispensato il trattamento. A differenza dell'assicurazione sanitaria privata, la scelta del trattamento ADAP è diretta esclusivamente dalle linee guida emesse dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, che attualmente colloca compresse combinate all-in-one - gli stessi farmaci protetti da brevetti - come l'opzione preferita nella terapia di prima linea.
Alla fine, non è la "collusione" a guidare queste direttive. Gli studi hanno a lungo dimostrato che le persone in terapia con una sola pillola hanno più probabilità di rimanere aderenti rispetto a quelle che assumono diverse pillole. Questo, a sua volta, si traduce in più alti tassi di soppressione virale sostenuta, il che significa che il virus non è in grado di replicarsi e molto meno probabilità di sviluppare resistenza ai farmaci.
Giusto o meno, queste politiche non possono fare a meno di favorire il produttore non generico, rendendo molto più difficile per le aziende generiche competere su qualsiasi cosa che non sia un livello tangenziale.
Per proteggere ulteriormente la loro posizione sul mercato, quasi tutti i produttori di marchi hanno accettato di offrire un sostegno finanziario a coloro che non possono permettersi i loro farmaci, sia sotto forma di co-pay assistenza o sovvenzione delle cure per coloro che non si qualificano per l'assicurazione. È un'offerta che i produttori generici hanno difficoltà a eguagliare.
Ma, per quanto preziosi siano questi incentivi, essi non affrontano ancora il costo generalmente elevato dei farmaci per l'HIV rispetto agli stessi farmaci disponibili al di fuori degli U.S..

Il prezzo oltremare sfida le richieste di ricerca e sviluppo

La grande catena di fornitura farmaceutica è un'impresa globale che si estende ben oltre i confini statunitensi. Non solo mette tatticamente queste aziende nel cuore dei mercati emergenti in cui le malattie, come l'HIV, sono prevalenti, ma offre loro l'opportunità di mantenere un certo controllo sui diritti intellettuali dei loro prodotti.
Ciò è particolarmente vero in paesi come l'India, le cui leggi consentono la produzione di farmaci vitali per l'HIV indipendentemente dal brevetto. Di conseguenza, l'India è oggi un importante fornitore di antiretrovirali generici per i paesi in via di sviluppo, farmaci che non sono solo chimicamente identici all'originale, ma che sono stati concessi individualmente dall'FDA..
Come tale, si può acquistare una versione generica di Atripla per circa $ 50 presso un banco vendita in Sud Africa, mentre si trova ad affrontare un prezzo all'ingrosso di oltre $ 2.500 presso il proprio Walgreens o CVS locale.
L'industria farmaceutica ha a lungo insistito sul fatto che questa disparità è il risultato del costo esorbitante della ricerca e sviluppo (R & S), che non può richiedere solo anni, ma raggiungere i miliardi di dollari. In apparenza, è un'affermazione equa visto che la maggior parte della R & S iniziale ha luogo negli Stati Uniti tra il centro di biopharma e strutture di ricerca accademica.
Sopprimendo le leggi sui brevetti, argomentano i pharma, paesi come l'India possono facilmente realizzare profitti generici a basso costo, dal momento che non sono gravati da investimenti in R & S. I giganti farmaceutici, al contrario, non hanno un tale lusso e, di default, nemmeno i loro clienti.
L'ironia, naturalmente, è che l'80 percento degli ingredienti dei farmaci fabbricati negli Stati Uniti e il 40 percento di tutti i farmaci finiti provengono da paesi come l'India e la Cina, secondo la FDA. E, nonostante le affermazioni che l'India stia facendo un'uccisione aggirando i brevetti, il fatturato annuale dell'industria farmaceutica indiana rappresenta solo il 2% dei ricavi totali dell'industria globale.
Inoltre, molti prodotti farmaceutici americani sono ben piazzati nel settore generico dell'India, incluso Mylan, con sede in Pennsylvania, che nel 2007 ha acquistato la maggioranza dei Matrix Laboratories, uno dei maggiori produttori indiani di ingredienti farmaceutici attivi (API) utilizzati nei farmaci generici. L'acquisto ha aiutato Mylan a diventare quella che oggi è la quarta più grande compagnia di farmaci generici al mondo.
Allo stesso modo, il colosso mondiale delle droghe GlaxoSmithKline (GSK) è stato, fino a poco tempo fa, uno dei principali attori di Aspen Pharmacare, la farmaceutica sudafricana che rimane uno dei maggiori produttori di farmaci generici contro l'HIV del continente. La relazione, formata nel 2009, ha permesso a GSK di concedere in licenza il suo paniere di farmaci per l'HIV ad Aspen, inclusa la combinazione di compresse della centrale elettrica, Combivir. Ciò ha consentito a GSK di condividere i profitti derivanti dalla vendita dei propri farmaci generici contro l'HIV in Africa, mantenendo un prezzo elevato per le stesse versioni non generiche negli Stati Uniti..
Nel 2016, GSK ha venduto la sua quota del 16 percento in Aspen Pharmacare per un profitto segnalato di $ 1,9 miliardi. Ciò coincise con la scadenza di Combivir in quello stesso anno.
L'ironia non è mancata agli avvocati, che hanno sostenuto che tali pratiche sono discriminatorie. Da un lato, un'azienda americana come Mylan può produrre farmaci generici a basso costo per l'HIV per il mondo in via di sviluppo che non possono vendere negli Stati Uniti. Dall'altro, un gigante multinazionale come GSK può essenzialmente "avere la sua torta e mangiarlo anche" di impedendo ai consumatori americani di accedere a quelli che sono essenzialmente i loro farmaci anti-HIV generici approvati dalla FDA.

Cosa posso fare come consumatore?

Le vendite transfrontaliere di farmaci da altri paesi verso gli Stati Uniti rimangono una questione altamente controverso, ma che un certo numero di consumatori americani continuano a rivolgersi. Il Canada è un ottimo esempio, raccogliendo critiche da coloro che affermano che le popolari farmacie online del paese traggono profitto dall'importazione illegale di farmaci non autorizzati negli Stati Uniti..
Le critiche sono metà destra e metà no. In termini di entrate effettive, le farmacie canadesi online riportano vendite di poco più di $ 80 milioni all'anno, un numero che difficilmente potrebbe essere considerato una minaccia rispetto ai $ 425 miliardi di vendite segnalate negli Stati Uniti nel 2015.
Nel frattempo, la legge riguardante l'importazione personale di droghe è completamente diversa e può essere altrettanto contraddittoria.
Secondo le normative FDA, è illegale per le persone importare qualsiasi droga negli Stati Uniti per uso personale a meno che non si attengano alle seguenti circostanze speciali:

1. Il farmaco è destinato a una condizione grave per la quale il trattamento non è disponibile negli Stati Uniti.
2. Non c'è stata la promozione commerciale del farmaco per i consumatori statunitensi.
3. Il farmaco non rappresenta un rischio per la salute irragionevole per l'utente.
4. La persona che importa il farmaco verifica per iscritto che è a uso personale e fornisce informazioni di contatto per il medico prescrittore o dimostra che il prodotto è destinato al proseguimento del trattamento iniziato in un altro paese.
5. L'individuo non importa più di una fornitura di tre mesi.

Questo impedisce a chiunque altro di immigrati appena arrivati ​​oa persone con malattie gravi e non curabili di importare farmaci.
L'enigma, ovviamente, è che le regole erano basate sull'idea che la FDA, nelle loro stesse parole, "non possa garantire la sicurezza e l'efficacia dei farmaci che non ha approvato". Il fatto che la maggior parte dei farmaci generici contro l'HIV utilizzati nei paesi in via di sviluppo siamo L'approvazione della FDA non ha influenzato l'agenzia o i legislatori degli Stati Uniti dal modificare le leggi vigenti.
Ciò significa che i consumatori di HIV negli Stati Uniti hanno qualche margine di manovra quando si tratta di importare farmaci antiretrovirali dall'estero? Probabilmente no, dato che esistono numerosi meccanismi per migliorare l'accessibilità per le persone colpite dalla malattia, inclusi i programmi di assistenza alla copula (PAC) e i programmi di assistenza al paziente (PAP) finanziati dai produttori di farmaci anti-HIV.
E questa, forse, è la più grande ironia di tutti. Anche quando le persone sono in grado di accedere gratuitamente a farmaci a basso costo attraverso CAP e PAP, i farmaci riescono ancora a trarre un enorme profitto.
Secondo l'AIDS Healthcare Foundation (AHF) senza scopo di lucro, questi programmi molto lodati non possono essere considerati di beneficenza dato che i produttori possono richiedere detrazioni fiscali fino al doppio del costo di produzione dei farmaci donati mantenendo prezzi elevati per drenare efficacemente tutti gli ADAP disponibili fondi. In quanto tali, le PAC e le PAP non sono redditizie solo per le aziende farmaceutiche, ma addirittura lucrative.
Questo potrebbe cambiare quando più farmaci si avvicinano alla data di scadenza del brevetto, incentivando una maggiore partecipazione alla produzione di farmaci generici. Fino ad allora, la maggior parte dei consumatori degli Stati Uniti dovrà fare affidamento sulle attuali gamme di sussidi - ADAP, CAP, PAP, assicurazioni - per ridurre l'onere elevato dei loro costosi farmaci per l'HIV.