La digitossina è ancora utile nelle malattie cardiache?
Negli ultimi decenni, tuttavia, gli esperti hanno fortemente messo in dubbio se la digossina debba ancora essere utilizzata nel trattamento delle malattie cardiache. Ci sono due ragioni generali per questo recente scetticismo riguardo alla digossina. Innanzitutto, sono stati sviluppati diversi nuovi farmaci la cui efficacia è stata dimostrata in studi clinici, mentre studi randomizzati che dimostrano i benefici della digossina sono stati relativamente pochi. Quindi i reali benefici clinici della digossina sono stati messi in discussione.
In secondo luogo, la tossicità digitale può essere abbastanza difficile da evitare e può essere piuttosto pericolosa. Nella maggior parte dei casi, al posto della digossina possono essere usati altri farmaci con meno potenziale di tossicità.
Nonostante questi problemi, la digossina può essere ancora utile in alcune persone con insufficienza cardiaca o fibrillazione atriale.
Come funziona la digossina?
La digossina ha due importanti effetti sul cuore.Innanzitutto, inibisce determinate pompe nelle membrane delle cellule cardiache, riducendo il movimento del sodio dall'interno delle cellule all'esterno delle cellule. Questa azione ha l'effetto di migliorare la forza di contrazione del muscolo cardiaco. Pertanto, un muscolo cardiaco indebolito può pompare un po 'più efficacemente quando si somministra la digossina.
In secondo luogo, la digossina influenza il tono autonomo, diminuendo il simpatico ("lotta o fuga") e aumentando il tono parasimpatico (vagale). Questi cambiamenti nel tono autonomico riducono la conduzione degli impulsi elettrici cardiaci attraverso il nodo AV e quindi tendono a rallentare la frequenza cardiaca nelle persone che hanno fibrillazione atriale.
In sintesi, la digossina può migliorare la contrazione muscolare cardiaca nelle persone con insufficienza cardiaca e può rallentare la frequenza cardiaca nelle persone con fibrillazione atriale.
Tossicità da digossina
Gli effetti tossici della digossina sono correlati ai livelli ematici del farmaco. Sfortunatamente, i livelli terapeutici del farmaco con la digossina non sono molto diversi da quelli del sangue tossico, quindi la differenza tra assumere digossina "sufficiente" e assumere troppa digossina è spesso molto piccola. Questa "stretta finestra terapeutica" rende l'uso sicuro della digossina relativamente difficile per molte persone.La tossicità della digossina è più probabile nelle persone che sviluppano problemi renali o bassi livelli di potassio, entrambi relativamente comuni nelle persone con scompenso cardiaco e in trattamento con diuretici.
Gli effetti tossici della digossina includono aritmie cardiache potenzialmente letali, in particolare tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare, grave bradicardia (rallentamento del battito cardiaco), blocco cardiaco, perdita di appetito, nausea o vomito e problemi neurologici inclusi confusione e disturbi visivi. In particolare, almeno il 30% delle persone con livelli di digossina tossici non ha sintomi. Ciò significa che in queste persone possono verificarsi aritmie cardiache potenzialmente letali senza alcun preavviso.
Quando una persona assume digossina, i livelli ematici vengono di solito misurati periodicamente per tentare di rimanere all'interno della stretta finestra terapeutica.
Digossina nel trattamento dell'insufficienza cardiaca
Recentemente, 30 anni fa, la digossina (insieme ai diuretici) era il cardine del trattamento nelle persone con insufficienza cardiaca dovuta a cardiomiopatia dilatativa, cioè insufficienza cardiaca causata da un indebolimento del muscolo cardiaco, caratterizzata da una ridotta frazione di eiezione.Ma da quel momento sono stati sviluppati diversi nuovi trattamenti per l'insufficienza cardiaca la cui efficacia è stata chiaramente dimostrata in numerosi studi clinici randomizzati. I farmaci che hanno dimostrato di migliorare i sintomi e aumentare la sopravvivenza includono beta-bloccanti, ACE-inibitori, agenti ARB e (più recentemente) la combinazione di un farmaco ARB e un inibitore della neprilisina commercializzato come Entresto.
Inoltre, molte persone con insufficienza cardiaca congestizia sono candidate alla terapia di risincronizzazione cardiaca, un trattamento che può anche ridurre significativamente i sintomi e migliorare la sopravvivenza.
Studi clinici hanno dimostrato che, nelle persone con insufficienza cardiaca dovuta a cardiomiopatia dilatativa, la digossina sembra migliorare i sintomi dell'insufficienza cardiaca e ridurre la necessità di ricovero ospedaliero. Tuttavia, contrariamente alle altre terapie ora comunemente usate per l'insufficienza cardiaca, la digossina non sembra migliorare la sopravvivenza.
La maggior parte degli esperti ora consiglia di utilizzare la digossina nelle persone con insufficienza cardiaca solo come trattamento di seconda linea o di terza linea, se non del tutto. Cioè, la digossina è generalmente raccomandata solo se una persona con insufficienza cardiaca continua ad avere sintomi significativi nonostante la terapia ottimale che include un beta-bloccante, un ACE-inibitore o un farmaco ARB, diuretici e / o Entresto.
La digossina non offre alcun beneficio nel trattamento di persone che hanno insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione conservata, cioè persone con insufficienza cardiaca diastolica. La digossina non è utile anche per stabilizzare le persone con insufficienza cardiaca acuta. Il suo uso dovrebbe essere limitato alla gestione di quelli con sintomi cronici di insufficienza cardiaca dilatativa cardiomiopatia.
Digossina nel trattamento della fibrillazione atriale
Come notato in precedenza, digossina rallenta la conduzione degli impulsi elettrici attraverso il nodo AV e, di conseguenza, può rallentare la frequenza cardiaca nelle persone che hanno la fibrillazione atriale. Poiché una frequenza cardiaca accelerata è la causa principale dei sintomi nelle persone con fibrillazione atriale, la digossina può essere utile nel fornire un certo sollievo dei sintomi.Tuttavia, la digossina tende ad essere sostanzialmente meno efficace nell'alleviare i sintomi rispetto alle altre due classi di farmaci ora comunemente usati per rallentare la frequenza cardiaca nella fibrillazione atriale, vale a dire i beta-bloccanti e i bloccanti dei canali del calcio. Queste due classi di farmaci producono un rallentamento della frequenza cardiaca sia a riposo che durante l'esercizio, mentre la digossina rallenta la frequenza cardiaca solo a riposo. Poiché molte persone con fibrillazione atriale si lamentano per lo più di scarsa tolleranza allo sforzo, causata da un rapido aumento della frequenza cardiaca con un esercizio anche lieve, la digossina fornisce poco sollievo nei loro sintomi.
Inoltre, vi è ora evidenza che l'uso della digossina per il controllo del tasso nelle persone con fibrillazione atriale è associato ad un aumento della mortalità. In particolare, uno studio clinico del 2017 suggerisce che questo aumento della mortalità è direttamente proporzionale ai livelli ematici di digossina, cioè più alti sono i livelli ematici, maggiore è il rischio. Mentre la causa del rischio apparentemente elevato di morire con la digossina non è certa, è probabile che sia dovuta ad un più alto rischio di morte improvvisa da aritmie cardiache.
La maggior parte degli esperti ora è almeno un po 'riluttante a raccomandare l'uso della digossina per il controllo della frequenza cardiaca nelle persone con fibrillazione atriale. Tuttavia, la digossina può essere ancora un'opzione ragionevole se una persona con fibrillazione atriale sta avendo sintomi persistenti e significativi a riposo, che non sono alleviati da una combinazione di beta-bloccanti e calcio-antagonisti.
