Le basi della fatturazione medica

Gli emittenti di fatture mediche sono responsabili della presentazione tempestiva di richieste di risarcimento medico o tecnico alle compagnie assicurative, compresi gli uffici dei medici, gli ospedali, le case di cura o altre strutture sanitarie. In una struttura ospedaliera, gli emittenti di fatture mediche svolgono funzioni diverse rispetto agli emittenti di fatture mediche che lavorano in altri contesti.
Se sei interessato a diventare un emittente di fatture mediche, ecco le nozioni di base sul processo di fatturazione medica, i principali finanziatori e come è fatto.
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Le basi dei piani di assicurazione sanitaria

Comprendere le basi dei piani di assicurazione sanitaria consente al personale dell'ufficio medico di comunicare efficacemente con i pazienti in merito alle loro prestazioni di assicurazione sanitaria e discutere i dettagli del conto dei pazienti con i rappresentanti delle compagnie di assicurazione.
Avere una conoscenza di base di ogni tipo di assicurazione ridurrà al minimo le complicazioni per la presentazione delle domande e la riscossione dei pagamenti. 
Esistono due tipi principali di piani di assicurazione sanitaria:

1. Assicurazione indennità: piani tariffari per il servizio
2. Piani di assistenza gestita
   1. Organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO)
   2. Preferred Provider Organizations (PPO)
   3. Organizzazioni provider esclusive (EPO)
   4. Piani Point of Service (POS)

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Programmi di assistenza sanitaria governativa

Medicare: Medicare è il programma federale che fornisce copertura sanitaria per oltre 40 milioni di americani che include:

• gli anziani sopra i 65 anni
• adulti permanentemente disabili sotto i 65 anni
• individui che soffrono di malattia renale terminale (ESRD) che è insufficienza renale permanente che richiede dialisi o trapianto di rene

Aiuto medico: È importante tenere presente che Medicaid non è un assicuratore. Medicaid è un programma che effettua pagamenti medici per conto del destinatario.
Se esiste una responsabilità verso terzi, allora Medicaid è sempre il pagatore di ultima istanza. Ciò significa semplicemente che Medicaid paga sempre dove sono presenti altre assicurazioni.
TRICARE: TRICARE, una parte del sistema sanitario militare gestito dal Dipartimento della Difesa (DoD), è un programma di assistenza sanitaria per i membri del servizio attivo, in pensione e di Guardia / Riserva e le loro famiglie.
CHAMPVA: Sebbene simile a TRICARE, CHAMPVA è gestito dal Department of Veterans Affairs, e se un membro è idoneo per TRICARE, non possono essere ammessi da CHAMPVA. Sia TRICARE che CHAMPVA sono sempre secondari rispetto ad altri piani di assicurazione sanitaria esclusi i piani supplementari e Medicaid.
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Il processo di fatturazione medica

Check-in del paziente: Durante il check-in del paziente, vengono inserite le informazioni demografiche dei pazienti, inclusi assicuratore, numero di polizza e altre informazioni necessarie per elaborare un reclamo pulito.
Ammissibilità e verifica assicurativa: Poiché le informazioni sull'assicurazione possono cambiare in qualsiasi momento, anche per i pazienti normali, è importante che il fornitore verifichi l'idoneità del membro ogni volta che vengono forniti i servizi. Questo passaggio del processo è necessario anche per ottenere informazioni su benefici e autorizzazioni.
Inserimento addebito: L'addebito è l'inserimento di addebiti per i servizi ricevuti dal paziente e include l'appropriato collegamento dei codici medici ai servizi e alle procedure rese durante la visita del paziente.
Codifica di diagnosi, procedure e modificatori: La codifica delle richieste di risarcimento consente al contraente dell'assicurazione di conoscere la malattia o la lesione del paziente e il metodo di trattamento.
Sottomissione dei reclami: Una volta completata la richiesta, la parte terza viene inviata per il pagamento al pagatore dell'assicurazione. Per presentare le richieste di risarcimento in modo efficiente, gli emittenti di fatture mediche devono conoscere o avere accesso a molte informazioni per ciascuna compagnia assicurativa.
Registrazione di pagamento: La registrazione dei pagamenti comprende le funzioni di registrazione e deposito e la riconciliazione delle attività di registrazione con i depositi.
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Fatturazione professionale e fatturazione istituzionale

Nella fatturazione medica, ci sono due diversi tipi di fatturazione: fatturazione professionale e fatturazione istituzionale.
Fatturazione professionale: La fatturazione professionale è responsabile per la fatturazione dei reclami generati per il lavoro svolto da medici, fornitori e altri fornitori non istituzionali per entrambi i servizi ambulatoriali e ospedalieri. Le spese professionali sono fatturate su un modulo CMS-1500. Il CMS-1500 è l'inchiostro rosso su un modulo di richiesta standard utilizzato da medici e fornitori per la fatturazione dei reclami.
Fatturazione istituzionale: La fatturazione istituzionale è responsabile della fatturazione delle richieste di indennizzo generate per il lavoro svolto da ospedali, strutture sanitarie specializzate e altre istituzioni per servizi ambulatoriali e ospedalieri, compreso l'uso di attrezzature e forniture, servizi di laboratorio, servizi di radiologia e altri oneri. Le spese istituzionali sono fatturate su un UB-04. L'UB-04 è l'inchiostro rosso su modulo di richiesta standard utilizzato dai fornitori istituzionali per la fatturazione dei sinistri.
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Fatturazione per fatturazione elettronica e carta

La fatturazione su carta non è la prima scelta per le affermazioni mediche di fatturazione, ma a volte è un compito necessario. Ovviamente, il processo di reclamo elettronico è molto più semplice e più veloce rispetto al processo manuale di fatturazione della carta.
La maggior parte dei maggiori assicuratori offre la presentazione di reclami elettronici. Hai la possibilità di scegliere la fatturazione diretta o di creare un account con una stanza di compensazione.
Una stanza di compensazione è una società che accetterà tutte le tue richieste e le inoltrerà elettronicamente ai pagatori delle assicurazioni per l'elaborazione. Dispongono inoltre di modifiche per verificare eventuali errori nella richiesta per evitare ritardi nella fatturazione.
Il vantaggio principale della fatturazione elettronica, indipendentemente dal fatto che tu usi la camera di compensazione o la bolletta diretta, acceleri l'elaborazione dei sinistri. La fatturazione su carta può richiedere fino a 45 giorni per l'elaborazione.
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Terminologia ufficio medico

Dovrai familiarizzare con questi termini relativi all'assicurazione sanitaria, alla fatturazione medica, alla codifica medica, alla tecnologia di pagamento e alla tecnologia dell'informazione sanitaria.
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Elaborazione di reclami medici

Dovrai capire le affermazioni elettroniche di fatturazione con le versioni elettroniche dei moduli, che sono accettate da Medicare, Medicaid e dalla maggior parte delle compagnie assicurative. Tuttavia, esistono ancora reclami per la fatturazione cartacea e sarà necessario conoscerli in fase di elaborazione.
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Fatturazione medica a Medicare, Medicaid e Tricare

Questi contribuenti governativi sono una parte importante della fatturazione medica. Avrai bisogno di familiarizzare con i loro processi. Esplorare ognuno in profondità, così come alcune delle principali compagnie di assicurazione private.