Creazione di moduli di registrazione del paziente
Creare un modello di modulo di registrazione
Questo modello di modulo di registrazione elenca le informazioni che l'ufficio medico deve includere durante la creazione di un modulo di registrazione. Durante la preparazione del modello di modulo di registrazione, utilizzare le seguenti informazioni per includere o fornire idee su ciò che deve essere incluso nel modulo di registrazione personalizzato.Identifica la tua pratica nella parte superiore del modulo di registrazione
Includere nella parte superiore del modulo di registrazione del paziente le informazioni sulla propria struttura e il fornitore, nonché la data:- Il tuo nome di pratica
- Data odierna
- Il nome del PCP
Sezione Informazioni per il paziente del modulo di registrazione
La prima sezione dovrebbe includere le informazioni personali del paziente.- Cognome, nome e media iniziale
- Stato civile
- Numero di Social Security
- Data di nascita
- Sesso
- Indirizzo fisico, indirizzo postale, città, stato e codice postale
- Numero di telefono di casa e numero di cellulare
- Numero di telefono del datore di lavoro, dell'occupazione e del datore di lavoro
- Indirizzo email
- Nome del medico di riferimento, nome dell'ufficio o ospedale
- Altri membri della famiglia sono stati visti dalla pratica
- Soprannome o nome precedente
Sezione Informazioni sull'assicurazione del modulo di registrazione
Questa sezione dovrebbe includere le informazioni sull'assicurazione al fine di depositare accuratamente il reclamo medico al vettore di assicurazione e al paziente. Ricorda che questa sezione deve essere rivista e aggiornata ad ogni visita o momento in cui viene fornito un servizio.- Nome del partito responsabile
- Data di nascita responsabile della festa
- Indirizzo responsabile della festa
- Numero di telefono responsabile del partito
- Responsabile del datore di lavoro, occupazione e numero di telefono del datore di lavoro responsabile
- Nome dell'assicurazione primaria
- Nome dell'iscritto
- Numero di previdenza sociale dell'iscritto
- Data di nascita dell'iscritto
- Numero di polizza dell'iscritto
- Numero del gruppo dell'iscritto
- Rapporto del paziente con l'abbonato
- Nome dell'assicurazione secondaria
- Nome dell'iscritto
- Numero di previdenza sociale dell'iscritto
- Data di nascita dell'iscritto
- Numero di polizza dell'iscritto
- Numero del gruppo dell'iscritto
- Rapporto del paziente con l'abbonato
In caso di emergenza, sezione del modulo di registrazione
Questa sezione dovrebbe includere un amico o un familiare che non vive nella casa del paziente per poter contattare nel caso in cui il paziente non possa essere contattato.- Nome dell'amico o del familiare
- Relazione con il paziente
- Numero di telefono fisso
- Numero di telefono mobile o di lavoro
Consenso per la sezione di trattamento del modulo di registrazione
L'ultima sezione è quella di ottenere le firme dei pazienti per autorizzare o consentire il trattamento, l'assegnazione dei benefici e il rilascio dell'autorizzazione delle informazioni.Includere una riga della firma con la data e le seguenti dichiarazioni:
Le informazioni di cui sopra sono fedeli al meglio delle mie conoscenze.
- Autorizzo i medici di (nome della tua pratica) a fornirmi (o dipendere) cure mediche ragionevoli e adeguate.
- Autorizzo la mia compagnia di assicurazione sanitaria o il pagatore di terze parti a pagare direttamente le mie prestazioni assicurative a (nome della tua pratica).
- Autorizzo (nome della tua pratica) a rilasciare qualsiasi informazione richiesta per elaborare il mio reclamo di assicurazione.
- Capisco che alla fine sono finanziariamente responsabile per qualsiasi saldo rimanente sul conto dopo che l'assicurazione ha pagato o addebiti totali anche se l'assicurazione è in sospeso o è stata negata.