L'assicurazione sanitaria pagherà per la chirurgia elettiva?
Il problema è che la maggior parte dei piani sanitari pagherà solo la chirurgia elettiva medicalmente necessario, e l'opinione dell'assicuratore sulla salute di ciò che è necessario dal punto di vista medico può differire dall'opinione del chirurgo.
Perché la copertura della chirurgia elettiva confonde le persone
La gente pensa che l'assicurazione sanitaria non pagherà un intervento chirurgico elettivo perché confondono il termine "elettivo" con il termine "non necessario dal punto di vista medico". Non sono la stessa cosa.Una chirurgia elettiva è una procedura chirurgica che puoi scegliere di avere, o scegliere (eleggere) non avere. Alcuni interventi chirurgici facoltativi sono necessari dal punto di vista medico; alcuni non lo sono.
Ogni piano sanitario avrà una definizione leggermente diversa di necessità medica. Tuttavia, in generale, una procedura chirurgica necessaria dal punto di vista medico:
- Tratta o diagnostica una malattia, un infortunio, una deformità, una malattia o sintomi significativi come un forte dolore.
- Potrebbe essere richiesto al tuo corpo di funzionare nel modo in cui dovrebbe funzionare, o il più vicino possibile.
Esempi di chirurgia elettiva e chirurgia medicalmente necessaria
- Elettivo e Medicamente Necessario. Hai una grave artrite al ginocchio. Hai provato trattamenti come iniezioni articolari, farmaci anti-infiammatori non steroidei e anche perso un po 'di peso. Hai difficoltà a salire e scendere le scale della veranda. Il tuo chirurgo ortopedico dice che hai bisogno di un sostituto del ginocchio. Pianifichi l'operazione per il prossimo settembre perché i tuoi nipoti verranno a visitare durante l'estate e non vorrai essere recuperato durante la loro visita.
- L'intervento chirurgico è necessario dal punto di vista medico perché è necessario per consentire al ginocchio di funzionare il più vicino possibile al modo in cui dovrebbe funzionare. L'intervento è facoltativo perché puoi scegliere di ritardarlo fino a settembre, scegliere di averlo la prossima settimana o scegliere di rinunciarvi del tutto e basta zoppicare e provare dolore. La maggior parte dei piani di salute coprirebbe questo intervento chirurgico.
- Non elettiva e medicalmente necessaria. Ti hanno sparato al collo in un incidente di caccia. Stai perdendo una grande quantità di sangue e hai problemi a mantenere le vie respiratorie. Sei portato in elicottero al centro traumatologico dove sei rapidamente portato a un intervento chirurgico.
- Questo intervento d'urgenza non è stato elettivo. Se avessi deciso di rinunciare all'intervento, saresti morto rapidamente. L'intervento chirurgico non avrebbe potuto essere rinviato. In effetti, sei stato fortunato ad averlo fatto vivo in sala operatoria. L'intervento chirurgico è stato necessario dal punto di vista medico per controllare l'emorragia, proteggere le vie respiratorie e riparare il danno causato dalla ferita da arma da fuoco. La maggior parte dei piani sanitari coprirà questo intervento, anche se, a seconda delle circostanze dell'incidente, potrebbe esserci qualche domanda sulla responsabilità del tiratore..
- Elettivo ma non strettamente necessario dal punto di vista medico. Stai vedendo segni di invecchiamento e non ti senti bene con il tuo aspetto. Hai provato Botox e filler dermici, ma hai la sensazione che tu possa sembrare migliore. Il chirurgo plastico suggerisce che un lifting completo è l'unica procedura che può produrre l'effetto desiderato. Lo pianifichi per il mese prossimo.
- Il lifting non è necessario dal punto di vista medico perché il tuo viso funziona bene. Puoi chiudere e aprire le palpebre correttamente, mettere il cibo in bocca e tenerlo lì. Il lifting è elettivo perché puoi scegliere di averlo o scegliere di non averlo. La maggior parte dei piani di salute negherebbe questo intervento chirurgico. Probabilmente dovrai pagare da solo.
Anche quando un piano sanitario copre una chirurgia elettiva, paga raramente il 100% del costo. Una procedura chirurgica elettiva sarebbe soggetta agli accordi di condivisione dei costi del piano sanitario, quindi potrebbe essere necessario pagare una franchigia o una coassicurazione. Ma fintanto che la procedura è coperta e tu usi i fornitori di servizi medici nella rete del tuo piano, i tuoi addebiti diretti saranno limitati a qualsiasi importo il tuo piano sanitario ha fissato come limite annuale fuori dalla tasca (nota che se il tuo le spese sono sostenute alla fine di un anno e l'inizio dell'anno successivo, con un intervento chirurgico verso la fine di dicembre e una terapia di follow-up a gennaio, ad esempio: le spese extra-tascabili inizieranno ad accumularsi di nuovo a gennaio , supponendo che l'anno del piano segua l'anno solare).
Aree grigie
A volte un piano di salute può coprire un intervento chirurgico elettivo anche se non è tecnicamente necessario dal punto di vista medico. Ad esempio, la maggior parte dell'assicurazione sanitaria copre la ricostruzione del seno o la chirurgia della protesi mammaria dopo una mastectomia per il cancro al seno. Tutti i piani sanitari non-grandfathered coprono la chirurgia di sterilizzazione per le donne (legatura delle tube), in quanto è richiesto ai sensi dei regolamenti che sono stati sviluppati per attuare l'Affordable Care Act. Alcuni piani sanitari riguardano vasectomie, anche se non sono tenuti a rispettare le norme federali (alcuni stati richiedono piani regolati dallo Stato per coprire le vasectomie).A volte si può pensare che una procedura sia necessaria dal punto di vista medico, ma il revisore della necessità medica dell'azienda sanitaria non è d'accordo. In questi casi, hai il diritto di appellarti a tale decisione (secondo l'ACA, i piani non-grandfathered devono avere sia un processo di ricorso interno che esterno a disposizione dei membri).
