Cosa devi sapere prima di uscire dalla rete di assistenza

Ci sono molte ragioni per cui potresti andare al di fuori della tua rete di assicuratori per curarti. Tuttavia, ottenere cure fuori dalla rete aumenta il rischio finanziario e il rischio di avere problemi di qualità con l'assistenza sanitaria che ricevi. Sebbene non sia possibile eliminare del tutto il rischio aumentato, puoi diminuirlo se fai i compiti in anticipo.
Prima di uscire dalla rete, ottieni una chiara comprensione dei rischi coinvolti e di ciò che puoi fare per gestirli. Inizia comprendendo perché ottenere assistenza sanitaria fuori dalla rete comporta più rischi.

Perché prendersi cura fuori dalla rete è finanziariamente rischioso

Si perde lo sconto del piano sanitario.

Quando la tua compagnia di assicurazione sanitaria accetta un medico, una clinica, un ospedale o un altro tipo di fornitore nella sua rete di fornitori, negozia tariffe scontate per i servizi di quel fornitore. Quando esci fuori dalla rete, non sei protetto dallo sconto del tuo piano sanitario. L'unico sconto negoziato che otterrai è lo sconto da te negoziato. Dal momento che non hai negoziatori di alto livello sul personale che ti assicurano un buon affare, hai un rischio maggiore di farti pagare troppo per le tue cure.

La tua quota del costo è più alta

La tua quota di costo è la franchigia, la franchigia o la coassicurazione che devi pagare per un determinato servizio. Quando esci fuori dalla rete, la tua quota del costo è più alta. Quanto più alto sarà dipende dal tipo di assicurazione sanitaria che hai.
Se il tuo piano sanitario è un HMO o EPO, potrebbe non coprire affatto l'assistenza fuori dalla rete. Ciò significa che sarai responsabile per il pagamento del 100% del costo della tua assistenza fuori rete.
Se il tuo piano sanitario è un PPO o un piano POS, potrebbe contribuire in parte al costo dell'assistenza fuori rete. Tuttavia, non pagherà una percentuale così elevata del conto che avrebbe pagato se fossi rimasto nella rete. Ad esempio, puoi avere una coassicurazione del 20% per l'assistenza in rete e una coassicurazione del 50% per le cure fuori rete.
Anche la tua franchigia può essere influenzata. Se il tuo piano sanitario contribuisce al costo dell'assistenza fuori rete, potresti scoprire di avere una franchigia per l'assistenza in rete e un'altra, più alta, deducibile per l'assistenza fuori rete.

Puoi essere saldo

Quando si utilizza un provider in-network per i servizi del piano sanitario coperto, tale fornitore ha accettato di non fatturare nulla che non sia la franchigia, la franchigia e la coassicurazione negoziata dal piano sanitario..
Quando si utilizza un fornitore fuori dalla rete, non solo è possibile che quel fornitore ti addebiti ciò che vuole, ma può anche fatturare ciò che rimane dopo che la tua assicurazione sanitaria paga la sua parte (supponendo che il tuo assicuratore paghi qualsiasi cosa verso un fattura fuori rete). Chiamato la fatturazione del saldo, questo può potenzialmente costare migliaia di dollari.
Ecco come funziona. Decidi di utilizzare un fornitore fuori rete per la cateterizzazione cardiaca. Il PPO ha una coassicurazione del 50% per l'assistenza fuori rete, quindi presumi che il tuo piano sanitario paghi metà del costo della tua assistenza fuori rete e pagherai l'altra metà. Il cateterismo cardiaco arriva con un conto di $ 15.000, quindi pensi che dovrai $ 7.500, giusto? Sbagliato!
Il tuo PPO esaminerà quel conto da $ 15.000 e dirà qualcosa con l'effetto di "È troppo. Una spesa più ragionevole per quella cura è di $ 6.000, quindi stiamo permettendo solo un addebito di $ 6.000. Pagheremo la nostra metà del ragionevole $ 6.000. "Il PPO paga $ 3.000.
Il fornitore fuori dalla rete non si cura di ciò che il tuo piano sanitario pensa sia un costo ragionevole. Tiene conto del pagamento di $ 3000 del tuo PPO per la fattura da $ 15.000 e ti invia una fattura per il saldo (ecco perché si chiama fatturazione del saldo). Ora devi $ 12.000 anziché $ 7,500 che pensavi di dover. 
L'ACA richiede agli assicuratori di contare le cure di emergenza come in-network, indipendentemente dal fatto che siano ricevute in una struttura di rete o meno. Ma non c'è nulla che impedisca al medico fuori dalla rete o al pronto soccorso di bilanciare il paziente in quel caso, a meno che uno stato non abbia implementato le proprie protezioni per la fatturazione dell'equilibrio.
E ci sono anche preoccupazioni sulla fatturazione del saldo "a sorpresa", che si verifica quando un paziente cerca assistenza in una struttura medica in rete, ma poi riceve un trattamento da un fornitore ausiliario (un radiologo o un anestesista, per esempio) che non è contratto con la compagnia assicurativa del paziente. Se stai pianificando un trattamento imminente, è importante parlare con la struttura medica in anticipo per assicurarti che tutti i membri del tuo team di trattamento si trovino nella tua rete assicurativa. Se questo non è il caso, o se l'ospedale non può garantirlo, dovrai discutere il problema con la tua compagnia assicurativa per vedere se è possibile raggiungere una soluzione.
Gli Stati stanno prendendo sempre più provvedimenti per proteggere i consumatori dalle bollette a sorpresa. E il governo federale ha bisogno di piani sanitari per contare i servizi fuori dalla rete forniti nelle strutture di rete verso il massimo consentito dalla rete in-house del paziente. Ma ciò non impedisce il pagamento del saldo a sorpresa e il paziente deve comunque pagarlo, a meno che il suo stato non abbia una soluzione diversa.

Il limite massimo potrebbe essere superiore o inesistente

Il costo massimo dell'assicurazione sanitaria è progettato per proteggerti da costi medici illimitati. Mette un limite, o massimo, sull'importo totale che dovrai pagare ogni anno in franchigie, copays e coassicurazione. Ad esempio, se il massimo del tuo piano sanitario è di $ 6,600, una volta che hai pagato un totale di $ 6,600 in franchigie, copays e coinsurance in quell'anno, puoi smettere di pagare le spese di condivisione dei costi. Il tuo piano sanitario raccoglie il 100% della scheda per i costi coperti dell'assistenza sanitaria per il resto dell'anno.
Tuttavia, molti piani di assistenza sanitaria non danno credito alla cura che si ottiene fuori dalla rete verso il massimo consentito. Dal momento che il massimo out-of-pocket potrebbe essere l'unica cosa che si frappone tra te e l'assoluta rovina finanziaria se sviluppi una costosa condizione di salute, scegliere di prendersi cura al di fuori di proteggere quel massimo esponenziale aumenterà il tuo rischio finanziario. 
Alcuni piani di assistenza sanitaria prevedono un secondo (massimo) importo massimo che si applica all'assistenza fuori rete, ma altri piani non limitano affatto i costi fuori rete, il che significa che i costi potrebbero essere illimitati se vai fuori dalla rete del tuo piano.

Problemi di qualità della cura con la cura fuori dalla rete

Molte persone cercano assistenza fuori dalla rete perché ritengono di poter ottenere un'assistenza di qualità più elevata rispetto a quella offerta dai fornitori interni della rete. Anche se questo può o non può essere vero, tieni presente che potresti perdere alcune protezioni di qualità quando esci fuori dalla rete.

Potresti avere problemi con il coordinamento delle tue cure

Soprattutto nei piani sanitari che non pagheranno nulla per l'assistenza fuori rete, non ci sono buoni sistemi per il regolare coordinamento delle cure fornite da un fornitore non di rete con l'attenzione prestata dai fornitori in rete.
In definitiva, l'onere è su di te per assicurarti che i tuoi dottori in rete sappiano cosa sta facendo il tuo medico fuori rete e viceversa. Sarai il paziente e il canale di informazione tra i tuoi regolari fornitori in-network e il tuo fornitore fuori rete. 
Prima di accettare allegramente che il dollaro si ferma con te ... renditi conto che il dollaro non si fermerà mai. Non dovrai intervenire solo una volta per colmare questa lacuna comunicativa. Dovrai farlo ogni volta che hai un appuntamento, ottenere un test, avere un cambiamento nella tua salute, o un cambiamento nel tuo piano di trattamento.
Non stai solo colmando il divario comunicativo tra i tuoi medici; lo farai anche tra il tuo fornitore fuori dalla rete e il tuo piano sanitario. Ad esempio, se il cardiologo fuori rete desidera ordinare un test o un trattamento che richiede la pre-autorizzazione dalla compagnia assicurativa, sarai tu il responsabile di assicurarti di ottenere la pre-autorizzazione. Se non ricevi la pre-autorizzazione, il tuo piano sanitario può rifiutarsi di pagare.

Perderai lo screening del piano sanitario dei fornitori

Prima di consentire a un fornitore di assistenza sanitaria di partecipare alla sua rete di fornitori, il tuo piano sanitario lo scherma. Questo può essere semplice come controllare che le licenze del fornitore siano in regola o che le strutture siano accreditate da organizzazioni accreditate riconosciute come JCAHCO. Tuttavia, il processo di credenziali può essere molto più complesso e dettagliato di quello, fornendo un servizio che sarebbe difficile per te duplicare te stesso. Inoltre, molti piani sanitari hanno programmi in corso che monitorano la qualità dell'assistenza fornita ai loro membri dai loro fornitori all'interno della rete. I fornitori che non misurano gli standard di qualità rischiano di essere sganciati dalla rete.
Quando si esce dalla rete, si perde la rete di sicurezza dei programmi di screening e monitoraggio della qualità del piano sanitario.

Perderai la difesa del tuo piano sanitario con i fornitori

Se hai mai avuto un problema o una controversia con un fornitore in-network, la tua compagnia di assicurazione sanitaria può essere un potente difensore a tuo nome. Poiché il tuo piano sanitario rappresenta migliaia di clienti per quel fornitore, il fornitore noterà se il piano sanitario getta il suo potente peso dietro la tua discussione. Se il piano sanitario non ritiene che il fornitore si stia comportando in modo appropriato, potrebbe addirittura abbandonarlo dalla sua rete. Anche se le cose raramente progrediscono fino a questo punto, è bello sapere di avere qualcuno con il peso dalla tua parte.
D'altra parte, un fornitore non di rete non potrebbe importare di meno di quello che pensa la vostra compagnia di assicurazione sanitaria. Inoltre, a prescindere da quanto sia stato egregio l'incidente che ha scatenato la tua controversia, la tua compagnia di assicurazione sanitaria non perderà tempo a difenderti con un fornitore fuori dalla rete che non può influenzare.

Come gestire i rischi aumentati associati all'assistenza fuori rete

Dal momento che avrai un ruolo importante nell'assicurarti di ricevere cure di qualità dal tuo fornitore fuori dalla rete, studia. Questi collegamenti possono aiutarti a:
Come ricercare le credenziali di un dottore.
Come trovare un record di negligenza medica di un medico.
Come scegliere il miglior ospedale.
Assicurati che i tuoi fornitori esterni alla rete abbiano i record dei tuoi fornitori in-network e che i tuoi fornitori in-network abbiano i record dei tuoi fornitori fuori dalla rete. La maggior parte delle persone avrà bisogno di ottenere le proprie cartelle cliniche. Come richiedere la cartella clinica.
Coordinare la propria cura richiede una meticolosa attenzione ai dettagli. Devi diventare il miglior esperto del mondo nella tua assistenza sanitaria. Tu sei il capitano del tuo team di assistenza sanitaria e devi essere al corrente di ciò che ciascuno dei membri del tuo team sta facendo e perché. 
Oltre a fornire documentazione medica, è necessario prendere le proprie note quando si ottiene assistenza. Usando le tue note, puoi dare un rapido aggiornamento verbale ai tuoi fornitori circa le modifiche ai piani di un altro fornitore per la tua assistenza. Dovresti essere in grado di spiegare perché un fornitore ha apportato le modifiche al piano di assistenza che ha effettuato, non solo quali sono stati i cambiamenti. 
Dal momento che pagherai per una porzione maggiore delle tue cure quando ricevi questa cura fuori dalla rete, devi sapere quale sarà il costo prima hai la cura Pianifica di negoziare una tariffa scontata con il tuo fornitore fuori dalla rete; non vuoi pagare la "tariffa base". Se il tuo piano sanitario contribuisce a pagare per l'assistenza fuori dalla rete, chiedi quale sia la sua tariffa ragionevole e consueta per la cura che richiedi. Queste risorse aiuteranno:
Ottieni un'eccezione di gap di rete per pagare i tassi di rete in entrata per l'assistenza fuori rete.
Scopri quanto la tua assistenza medica dovrebbe costare.
Saldo Fatturazione: come gestirlo.