Qual è il rapporto di perdita medica e perché è importante?
Prima dell'ACA, le compagnie di assicurazione potevano stabilire le proprie linee guida. I commissari di assicurazione statale esaminerebbero la giustificazione del premio che gli assicuratori proponevano (e gli stati potevano stabilire i propri standard minimi), sebbene il processo di revisione non fosse sempre solido. E se un assicuratore aveva spese amministrative particolarmente elevate, non c'era molto da fare per i regolatori o i consumatori.
Ma l'ACA ha imposto un requisito di percentuale di perdita medica (MLR), che specifica la percentuale massima di premi che gli assicuratori possono spendere in costi amministrativi. Nel mercato dei grandi gruppi, gli assicuratori devono spendere almeno l'85% dei premi per i costi sanitari e per migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria. Nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi, la soglia è dell'80%. Pertanto, gli assicuratori possono spendere al massimo il 15 o il 20 percento dei ricavi dei sinistri sui costi amministrativi (a seconda che il piano sia venduto nel mercato dei grandi gruppi o nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi) e il resto dei dollari dei premi che l'assicuratore i fondi raccolti devono essere spesi per richieste mediche e cose che migliorano la qualità dell'assistenza sanitaria dei pazienti.
Per "gruppo grande" si intendono generalmente le polizze assicurative vendute ai datori di lavoro con più di 50 dipendenti. Ma in California, Colorado, New York e Vermont, i piani di grandi gruppi sono venduti ai datori di lavoro con più di 100 dipendenti, poiché il mercato dei piccoli gruppi in quegli stati include datori di lavoro con un massimo di 100 dipendenti.
Cosa erano gli MLR degli assicuratori prima dell'ACA?
Le regole MLR dell'ACA sono entrate in vigore nel 2011. Prima di questo, quasi i due terzi degli assicuratori stavano già già spendendo la maggior parte dei premi dei loro membri per richieste di risarcimento, ma non c'era un meccanismo in atto per affrontare quelli che non erano t, a meno che gli Stati entrassero per imporre le proprie regole.E variava significativamente da un mercato all'altro. Secondo un'analisi del Government Accountability Office, il 77% degli assicuratori di grandi gruppi e il 70% degli assicuratori di piccoli gruppi stavano già rispettando le nuove linee guida MLR nel 2010 (prima che entrassero in vigore), ma solo il 43% dei singoli assicuratori del mercato spendeva l'80% delle entrate del premio sulle spese mediche quell'anno. E secondo i dati del CMS, il 45% delle persone con copertura assicurativa di mercato individuale nel 2010 era coperto da piani che spendevano almeno il 25% delle entrate dei premi sulle spese amministrative.
È importante notare che solo circa il 7% degli americani ha una copertura nel mercato individuale, mentre il 49% ha una copertura nel mercato sponsorizzato dai datori di lavoro, compresi i datori di lavoro grandi e piccoli.
I costi amministrativi sono sempre stati inferiori quando l'assicuratore può coprire più vite con ogni acquisto di piano. Ecco perché i requisiti di MLR sono più stringenti per gli assicuratori di grandi gruppi che per gli assicuratori di piccoli gruppi e singoli mercati.
Come vengono applicate le regole MLR?
Le regole MLR dell'ACA si applicano a tutti i piani pienamente assicurati nei singoli, piccoli gruppi e mercati di grandi gruppi, compresi i piani di nonna e di grandfather. Ma non si applica ai piani auto-assicurati (più grande è il datore di lavoro, maggiori sono le probabilità di autoassicurazione, piuttosto che acquistare copertura per i propri dipendenti, il 61 per cento di tutti i lavoratori con copertura sponsorizzata dal datore di lavoro sono coperti da autoassicurazione piani).Entro il 31 luglio di ogni anno, gli assicuratori segnalano a CMS i dati relativi alle entrate e alle spese relativi all'anno precedente. Si ritiene che gli assicuratori abbiano soddisfatto i requisiti MLR se hanno speso almeno l'85% dei premi per grandi gruppi per cure mediche e miglioramenti della qualità, e l'80% dei premi di mercato per piccoli gruppi e singoli per cure mediche e miglioramenti della qualità.
Gli assicuratori che non soddisfano questi obiettivi devono inviare sconti ai titolari di polizze, essenzialmente rimborsandoli per quanto ammonta a premi troppo alti. I requisiti MLR sono entrati in vigore nel 2011 e nel 2012 sono stati inviati i primi assegni di sconto. Dal 2014, gli importi del rimborso si basano su un MLR medio triennale di un assicuratore, piuttosto che sull'MLR dell'anno precedente..
HHS può imporre sanzioni pecuniarie agli assicuratori che non segnalano dati MLR o che non rispettano i requisiti di sconto.
Chi ottiene sconti?
Nel 2018, quasi 6 milioni di persone hanno ottenuto rimborsi MLR (direttamente dalle loro compagnie di assicurazione o passate dai loro datori di lavoro) che hanno totalizzato più di $ 706 milioni. Si tratta di un sacco di soldi e un sacco di gente, ma è ancora meno del 2% della popolazione degli Stati Uniti, quindi la maggior parte delle persone non riceve sconti MLR. Ovviamente, le regole MLR dell'ACA si applicano solo ai piani sponsorizzati dal datore di lavoro pienamente assicurati e ai singoli piani di mercato. Non si applicano ai piani di gruppo autoassicurati o a Medicare e Medicaid, che coprono un'ampia fetta della popolazione (ma esistono regole MLR distinte per i piani Medicare Advantage e Part D e per i piani di assistenza gestita da Medicaid).Ma anche tra i piani sanitari soggetti alle regole MLR dell'ACA, la maggior parte sono conformi e non devono inviare assegni di sconto. E la conformità è migliorata nel tempo. Il 95% delle persone con copertura sanitaria di mercato individuale è stato coperto da piani che hanno soddisfatto i requisiti MLR nel 2016 (rispetto a solo il 62% dei membri nel 2011). Nel mercato dei grandi gruppi, il 96% degli iscritti era in piani che rispettavano le regole MLR nel 2016 e nel mercato dei piccoli gruppi il 90% degli iscritti era coperto da piani conformi al MLR entro il 2016.
Gli sconti MLR si basano sull'intero blocco di attività di un assicuratore in ciascun segmento di mercato (grande gruppo e singolo / piccolo gruppo). Quindi non importa quale percentuale di il tuo i premi sono stati spesi per il tuo costi medici, o quale percentuale dei premi totali del gruppo di datori di lavoro sono stati spesi per i costi medici totali del gruppo. Ciò che conta è il totale quando tutti i premi dei membri dell'assicuratore sono combinati e confrontati con l'importo totale che l'assicuratore ha speso per costi medici e miglioramenti della qualità.
Ovviamente, non avrebbe funzionato a guardare MLR su un livello più individuale, dal momento che una persona che rimane sana tutto l'anno potrebbe avere solo poche centinaia di dollari in crediti, contro qualche migliaio di dollari in premi, mentre una persona che è molto malata potrebbe avere milioni di dollari in crediti, contro le stesse poche migliaia di dollari in premi. L'intero punto di assicurazione è quello di mettere in comune i rischi di tutti su una vasta popolazione di assicuratori, quindi è così che funzionano anche le regole MLR.
Nel mercato individuale, gli assicuratori che non soddisfano i requisiti di MLR inviano semplicemente assegni di sconto direttamente a ciascun contraente. Ma nel mercato sponsorizzato dal datore di lavoro (grande gruppo e piccolo gruppo), l'assicuratore invia l'assegno di sconto al datore di lavoro. Da lì, il datore di lavoro può distribuire denaro agli iscritti o utilizzare il rimborso per ridurre i premi futuri o migliorare i benefici per i dipendenti.
Gli sconti MLR non sono generalmente tassati, ma ci sono alcune situazioni in cui si trovano (comprese le situazioni in cui gli iscritti autonomi deducono i loro premi sulla loro dichiarazione dei redditi). L'IRS spiega qui la tassabilità dei rimborsi MLR, con diversi scenari di esempio.
Quanto sono gli sconti?
Gli sconti totali sono stati molto più alti per il 2011 rispetto a quelli degli anni successivi, poiché gli assicuratori si sono abituati alle nuove regole nel corso del tempo (sebbene gli sconti inviati nel 2018 fossero più grandi di quanto lo fossero stati in qualsiasi altro anno dal 2011, dovuti in parte all'impennata premi nel mercato individuale per il 2017). Ogni anno, il CMS pubblica i dati che mostrano l'importo totale del rimborso e gli sconti medi per le famiglie in ogni stato che ha ricevuto sconti. Nei primi sette anni, gli sconti MLR hanno restituito quasi $ 4 miliardi ai consumatori:- $ 1,1 miliardi per il 2011 (rimborsi inviati nel 2012)
- $ 504 milioni nel 2012 (rimborsi inviati nel 2013)
- $ 333 milioni nel 2013 (rimborsi inviati nel 2014)
- $ 469 milioni nel 2014 (rimborsi inviati nel 2015)
- 397 milioni di dollari nel 2015 (rimborsi inviati nel 2016)
- $ 447 milioni nel 2016 (rimborsi inviati nel 2017)
- $ 707 milioni nel 2017 (rimborsi inviati nel 2018)
Gli assicuratori trascorrono diversi mesi all'anno determinando quali dovrebbero essere i loro premi per il prossimo anno, e quelle tariffe proposte vengono controllate due volte da attuari statali e federali. Ma le indicazioni sulla salute possono variare in modo significativo da un anno all'altro e le proiezioni utilizzate dagli assicuratori non sempre finiscono per essere accurate. Quindi i rimborsi MLR servono come supporto, nel caso in cui gli assicuratori finiscano per non dover spendere l'80% (o l'85% nel mercato dei grandi gruppi) di premi per costi medici e miglioramenti della qualità.
Ad esempio, nel 2017, quando gli assicuratori stavano fissando i tassi per il mercato individuale per il 2018, c'era una considerevole incertezza in termini di se l'amministrazione Trump avrebbe continuato a fornire finanziamenti federali per riduzioni della condivisione dei costi (CSR). In definitiva, l'amministrazione ha chiuso il finanziamento, ma quella decisione è arrivata solo poche settimane prima che iniziasse l'iscrizione aperta e le tariffe nella maggior parte degli stati erano già state stabilite. In molti casi gli assicuratori si sono affrettati ad adeguare i loro tassi nei giorni precedenti l'iscrizione, ma molti stati avevano già consigliato agli assicuratori di basare i loro tassi sul presupposto che i finanziamenti CSR sarebbero stati chiusi, con tassi di backup inferiori che sarebbero stati implementati se ciò non avesse finirà per essere il caso.
Ma in Louisiana, le autorità di regolamentazione hanno fatto notare a settembre 2017 (un mese prima che il governo federale eliminasse i finanziamenti CSR) che gli assicuratori dello stato avevano presentato i tassi in base all'assunzione che i finanziamenti CSR sarebbero finiti e non c'era alcun piano di riserva per adeguarsi tali tassi se il governo federale ha deciso di continuare a fornire finanziamenti CSR agli assicuratori. Invece, lo stato ha chiarito che le regole MLR sarebbero state utilizzate per risolverlo in un secondo momento, con gli iscritti che ricevono sconti a partire dal 2019, se hanno finito con il doppio finanziamento per la RSI (attraverso premi più elevati e finanziamenti federali diretti).
In definitiva, ciò non si è verificato, in quanto i finanziamenti CSR sono stati effettivamente eliminati. Ma l'approccio della Louisiana alla situazione è un esempio di come le regole MLR possono essere utilizzate per garantire che i consumatori siano protetti in ultima analisi in situazioni in cui è incerto il modo in cui le richieste finiranno per essere confrontate con le entrate premium.
Come sarebbero le proposte di riforma dell'assistenza sanitaria dei democratici Cambiare le regole MLR?
Nel mese di marzo 2018, la senatrice Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ha introdotto la legge sulla tutela delle assicurazioni sanitarie dei consumatori, volta a stabilizzare e proteggere la copertura assicurativa sanitaria per i consumatori. La prima sezione della legislazione richiedeva di aumentare i requisiti di MLR per il mercato individuale e di piccoli gruppi fino all'85%, adeguandoli agli attuali requisiti dei grandi gruppi.Questa legislazione è stata co-sponsorizzata da alcuni eminenti democratici del Senato, tra cui Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) e Kirsten Gillibrand (New York), alcuni dei quali hanno si unì a Warren per entrare nella corsa presidenziale del 2020. Ma la legge sulla protezione dell'assicurazione sanitaria per i consumatori di Warren non ha guadagnato aderenza al Senato nel 2018.
La legislazione serve come una tabella di marcia per ciò che alcuni legislatori progressisti vorrebbero vedere, quindi è possibile che potremmo vedere restrizioni più stringenti negli assicuratori negli anni futuri. Ma ci sono anche dei democratici che sostengono una spinta verso un sistema di pagamento unico che eliminerebbe del tutto gli assicuratori privati, il che eliminerebbe anche la necessità dei requisiti di MLR.
Per essere chiari, molti assicuratori, soprattutto nel mercato individuale, hanno avuto MLR ben oltre l'80 percento negli ultimi anni. Alcuni hanno superato il 100 percento, il che è chiaramente insostenibile e fa parte del motivo per cui i premi sono aumentati bruscamente nel mercato individuale nel 2017 e gli assicuratori 2018 ovviamente non possono spendere di più in crediti di quanto non raccolgono in premi.
Ma per alcuni assicuratori, il passaggio a un requisito MLR più elevato nei mercati dei singoli e dei piccoli gruppi li obbligherebbe a diventare più efficienti. Dall'altra parte della medaglia, tuttavia, le persone sostengono che le regole MLR non incentivano gli assicuratori a fare pressione sui fornitori di farmaci (ospedali, medici, produttori di farmaci, ecc.) Per ridurre i costi complessivi poiché i premi possono essere semplicemente aumentati per mantenere con l'aumento dei costi sanitari. Gli assicuratori devono solo spendere la maggior parte di questi premi per le spese mediche, ma per i consumatori, i premi possono continuare a salire a livelli insostenibili senza sovvenzioni premium.
