Che cos'è la terapia farmacologica con prescrizione?

Ti è mai stato prescritto un farmaco solo per scoprire che la tua compagnia di assicurazioni ti vuole provare prima un farmaco meno costoso per vedere se funziona? Questo è noto come terapia step, ed è uno dei modi in cui le compagnie assicurative mantengono bassi i costi. L'idea è di garantire che i pazienti utilizzino i farmaci meno costosi, ma comunque efficaci, anziché andare direttamente a un farmaco più costoso. La terapia graduale è a volte indicata come un protocollo "fail first", in quanto il farmaco a costo inferiore deve fallire nel trattamento delle condizioni di un paziente prima che l'assicuratore paghi una terapia farmacologica più costosa.
Sebbene la terapia a gradini si applichi più comunemente ai farmaci speciali, un'analisi di Health Affairs condotta nel 2018 ha rilevato una variazione significativa da un piano all'altro in termini di frequenza con cui la terapia a gradini viene applicata alle determinazioni di copertura. Quando è richiesta la terapia a gradini, le regole variano in base al numero di passaggi richiesti (a volte il paziente deve solo "fallire prima" con un farmaco a costo inferiore, mentre altre decisioni di copertura richiedono al paziente di "fallire prima" con un serie di più farmaci).
La terapia a gradini può essere utilizzata solo quando esistono alternative realistiche a basso costo per il farmaco prescritto dal paziente ed è più probabile che venga utilizzata quando sono disponibili più alternative.

Step Terapia e oppioidi

La terapia graduale ha senso dal punto di vista del controllo dei costi. La terapia graduale potrebbe anche essere uno strumento importante per combattere la crisi della dipendenza da oppioidi, richiedendo ai medici di prescrivere alternative non oppiacee prima di passare agli oppioidi come ultima risorsa. Ma i ricercatori della Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health hanno analizzato un'ampia gamma di piani di assicurazione sanitaria nel 2017 (inclusi Medicaid, Medicare e piani commerciali) e hanno scoperto che pochissimi di essi utilizzavano la terapia a gradini per gli oppioidi.
Ciò può essere dovuto al fatto che la terapia a passi è stata tradizionalmente utilizzata per ridurre i costi di prescrizione, quindi è molto probabile che gli assicuratori la usassero quando vengono prescritti farmaci molto costosi. Entro il 2018, tuttavia, i piani di assicurazione sanitaria dell'America (AHIP) raccomandavano la terapia graduale come mezzo per prevenire la dipendenza da oppioidi.

Azioni statali

La terapia a passi è un approccio controverso e almeno 18 stati hanno preso provvedimenti per limitare i requisiti della terapia a gradini o implementare un processo di eccezione che i medici possono utilizzare.
Medici e pazienti si lamentano che la terapia a tappe finisce per essere un ostacolo burocratico che si frappone tra un paziente e le cure che il proprio medico ritiene sia il più appropriato.
In alcuni casi, i pazienti subiscono notevoli ritardi nell'ottenere farmaci che funzionano bene, semplicemente perché devono "fallire prima" con farmaci meno costosi per soddisfare le linee guida del loro step terapeutico dell'assicuratore, e possono volerci mesi per sapere che il livello più basso le opzioni di costo non hanno funzionato. Il processo di lavoro attraverso un regime di terapia step aggiunge anche complessità amministrativa al lavoro del medico.

Terapia limitativa

Nessuno stato ha mai vietato la terapia a gradini, riflettendo il consenso sul fatto che la terapia a gradini sia utile in alcuni casi. La maggior parte delle leggi statali che sono state implementate per quanto riguarda la terapia a passi sono progettate per limitare la durata del processo di terapia a gradini e / o consentire ai medici di richiedere un'eccezione - con un processo di revisione accelerata - alle regole di terapia di un passo dell'assicuratore se il il medico ritiene che sia nell'interesse del paziente ricevere l'accesso immediato a un farmaco specifico.
Per i pazienti con malattie croniche e complicate, l'evitamento di un processo di terapia graduale può essere importante per il mantenimento della qualità della vita e per prevenire la progressione della malattia.
Sebbene molti stati abbiano intrapreso azioni (o stiano prendendo in considerazione l'idea di agire) per limitare la terapia a gradini, le leggi statali si applicano solo ai piani regolamentati dallo stato, e questo non include i piani auto-assicurati. Quasi tutti i grandi datori di lavoro si auto-assicurano, e secondo un'analisi della Kaiser Family Foundation, il 61 percento di tutti i lavoratori coperti a livello nazionale erano in piani auto-assicurati a partire dal 2018.
I piani autoassicurati sono regolati dalla legge federale (ERISA, Employee Retirement Income Security Act del 1974) piuttosto che dalla legge statale, quindi le norme statali relative alla terapia a passi non si applicano ai piani che coprono più della metà di tutti gli americani che hanno un datore di lavoro. assicurazione sanitaria sponsorizzata.
ERISA include una disposizione che richiede piani sanitari per consentire ai membri di presentare ricorso per smentite e rifiuti di autorizzazione, e l'Affordable Care Act richiede tutti i piani sanitari non-grandfathered (compresi i piani auto-assicurati) per dare ai membri l'accesso a processi di revisione interni ed esterni quando un reclamo o una richiesta di pre-autorizzazione è negata. Tuttavia, la legislazione federale per modificare ERISA con un processo di eccezione specifico per le regole di terapia di passo non è stata emanata.

Medicare

I piani di farmaci da prescrizione Medicare Parte D possono imporre i requisiti di terapia graduale sui loro farmaci coperti. Nel 2018, il governo federale ha annunciato che a partire dal 2019, i piani di Medicare Advantage sarebbero autorizzati a utilizzare la terapia a gradini per i farmaci coperti da Medicare Part B.
La maggior parte dei farmaci prescritti ai beneficiari di Medicare sono coperti dalla parte D, tuttavia, compresa la copertura della parte D che è integrata con la maggior parte dei piani di Medicare Advantage. D'altra parte, i farmaci somministrati in uno studio medico, come le iniezioni e le infusioni, sono coperti da Medicare Part B.

Parte B Copertura

Nell'introduzione della franchigia per la terapia di Medicare Advantage per i farmaci coperti da Medicare Parte B, la CMS ha chiarito che i piani Advantage sarebbero stati autorizzati a implementare le regole di terapia a gradini per le nuove prescrizioni: gli iscritti che già ricevevano farmaci coperti dalla parte B non sarebbero soggetti alla fase retroattiva terapia (cioè, non dovrebbero smettere di prendere il farmaco e passare a una versione a basso costo).
Data la sua natura controversa, l'avvento della terapia a gradini per i farmaci coperti dalla Parte B ai piani di Medicare Advantage è stata soddisfatta con diverse reazioni.
I piani di salute erano generalmente ricettivi all'idea, mentre i sostenitori dei pazienti temevano che avrebbe eretto nuove barriere tra i pazienti malati di Medicare e i farmaci di cui avevano bisogno.

Obiettivo vs. realtà della terapia a passi

Lo scopo principale della terapia graduale è abbassare i prezzi di prescrizione globali assicurando che i pazienti stiano utilizzando il trattamento più conveniente per la loro condizione. Questo è certamente un obiettivo encomiabile.
Se un farmaco generico funziona altrettanto bene di un farmaco ad alto costo commercializzato da un medico (o commercializzato direttamente al paziente come con la pubblicità televisiva), la nostra spesa totale per l'assistenza sanitaria è migliore se la terapia passo-passo porta al paziente invece un farmaco a basso costo.
Come per la maggior parte delle cose in ambito sanitario, tuttavia, non è sempre così semplice. I pazienti con gravi condizioni croniche possono trovarsi coinvolti in una rete di complicata burocrazia, sperando che il loro medico abbia il tempo di aiutarli a risolvere i dettagli, e sperando che alla fine arrivino a un farmaco che funzionerà per loro, che potrebbe essere la droga che il loro medico voleva prescrivere in primo luogo. Definirla un'esperienza frustrante sarebbe un eufemismo.

Prossimi passi

I legislatori a livello statale e federale stanno lavorando per cercare di infilare questo ago, sperando di raggiungere una soluzione che incoraggi i pazienti e i medici a utilizzare i farmaci più economici (e meno dannosi, alla luce dell'epidemia di oppioidi). Allo stesso tempo, stanno anche cercando di evitare situazioni in cui i pazienti devono aspettare settimane o mesi per ottenere i farmaci che i loro medici ritengono che siano più propensi ad aiutarli.
Piano della droga di Medicare Parte D