Qual è lo stato di osservazione dell'ospedale?

Quando un paziente viene ricoverato in ospedale, gli viene assegnato uno status. Lo stato di ricovero e lo stato di osservazione sono i due più comuni. Quando sei ricoverato in ospedale, non è sempre facile capire se sei ricoverato in regime di ricovero o ammesso in stato di osservazione ospedaliera.

La differenza tra lo stato di ricovero e lo stato di osservazione

Lo stato di ricovero è quello che in genere viene considerato come qualcuno che viene ricoverato in ospedale. Lo stato di osservazione è un tipo di stato ambulatoriale. Tuttavia, qualcuno in stato di osservazione in ospedale può trascorrere diversi giorni e notti effettivamente all'interno dell'ospedale, anche se è tecnicamente un paziente ambulatoriale. In effetti, potrebbe essere nello stesso tipo di letto d'ospedale, proprio accanto a un ricoverato. 
L'osservazione era un modo per tenere qualcuno in ospedale per un breve periodo mentre i medici cercavano di decidere se lui o lei era abbastanza malata da aver bisogno di un trattamento ospedaliero. Ora, i pazienti di osservazione a volte possono essere tenuti in ospedale per giorni in stato di osservazione. È facile vedere come questo possa essere fonte di confusione per i pazienti poiché non tendiamo a pensare a "pazienti ambulatoriali" come implicanti un pernottamento in ospedale.

Perché il paziente è contento rispetto all'osservazione?

Se stai dormendo nello stesso reparto ospedaliero e stai ricevendo il trattamento medico di cui hai bisogno, perché dovresti preoccuparti se sei in regime di ricovero o di osservazione? Dovresti preoccuparti perché la differenza potrebbe costarti centinaia o migliaia di dollari.
Per le persone su Medicare, la distinzione tra stato di ricovero e osservazione è cruciale in termini di copertura delle cure in una struttura di cura qualificata dopo la degenza ospedaliera. Questo è descritto in maggior dettaglio di seguito.
E la tua compagnia di assicurazione sanitaria o Medicare non pagherà per il tuo ricovero ospedaliero come paziente di osservazione nello stesso modo che avrebbe pagato come ricoverato. Invece, pagheranno per la tua degenza ospedaliera utilizzando la parte dei servizi ambulatoriali della tua assicurazione sanitaria. La tua quota di costi per i servizi ambulatoriali come lo stato di osservazione potrebbe essere maggiore della tua quota di costi per il ricovero ospedaliero.
Sebbene complessi e confusi, ci sono regole, o almeno linee guida, il medico e l'ospedale seguono quando si decide se assegnarle lo stato di osservazione ospedaliera o lo stato di ricovero.
Per capire come funzionano le linee guida dell'osservazione e perché gli ospedali stanno assegnando i pazienti allo stato di osservazione, vedi perché pagherai di più.

Esempio

Il signor Smith arriva al pronto soccorso con dolore al petto. Incapace di dire con certezza se il signor Smith sta avendo un attacco di cuore, il cardiologo, il dottor Jones, mette Mr. Smith in ospedale in stato di osservazione.
Il signor Smith trascorre la notte in una stanza d'ospedale collegata a un monitor cardiaco. Per tutta la notte, gli infermieri lo controllano regolarmente. Ottiene l'ossigeno e gli esami del sangue vengono eseguiti ogni poche ore. Il dottor Jones potrebbe anche aver ordinato test più estesi per determinare le condizioni del cuore di Mr. Smith.
La sera tardi, dopo due giorni e una notte in ospedale, il dott. Jones ha informazioni sufficienti per stabilire che il signor Smith non ha avuto un infarto. Il signor Smith viene mandato a casa.
La compagnia di assicurazione sanitaria del signor Smith paga per una parte delle sue spese di degenza ospedaliera sotto la copertura di beneficio dei servizi ambulatoriali del signor Smith. (Se Mr. Smith ha Medicare, Medicare Parte B coprirà parte delle accuse di osservazione dell'ospedale di Mr. Smith.)
Dal momento che la polizza assicurativa sanitaria del signor Smith ha una coassicurazione del 25% per i servizi ambulatoriali, il signor Smith paga il 25% del costo di ogni esame del sangue e radiografia. Paga anche il 25% della tariffa per l'ossigeno, l'addebito per il monitoraggio cardiaco e le tariffe orarie dell'ospedale per i servizi di osservazione ambulatoriale.
Se il signor Smith avesse ricevuto gli stessi identici servizi di un degente piuttosto che di uno stato di osservazione, a seconda del tipo di copertura che ha, poteva avere un unico pagamento in ospedale e la sua assicurazione sanitaria avrebbe coperto il resto delle accuse.
Ma è anche comune per i piani di assicurazione sanitaria contare il ricovero in vista della franchigia del piano, e quindi iniziare a valutare le spese di coassicurazione. In quel caso, l'ammontare totale che il signor Smith doveva essere finito in maniera approssimativamente simile in entrambi i casi.
Sotto Original Medicare, nel 2019, il signor Smith avrebbe pagato $ 1,364 per la sua degenza ospedaliera se fosse considerato un ricoverato, mentre avrebbe pagato $ 185 più il 20 percento di tutti i costi se la sua permanenza fosse stata considerata osservativa invece di degenza. Quindi i suoi costi sotto osservazione dipendono da quanta cura gli è stata fornita e quanti test sono stati eseguiti (molti iscritti a Medicare hanno anche una copertura supplementare, sotto forma di copertura Medigap o benefici per la salute di un precedente datore di lavoro, che raccolgono alcuni o tutti i costi sostenuti da Medicare).

Ricovero vs. Osservazione e copertura Medicare di cure qualificate per strutture infermieristiche

I pazienti a volte sono abbastanza bravi da lasciare l'ospedale, ma non ancora abbastanza bene per tornare a casa. Le strutture di assistenza specializzate possono essere utilizzate per colmare questa lacuna. Un paziente che ha una protesi al ginocchio, ad esempio, potrebbe aver bisogno solo di pochi giorni in ospedale, ma potrebbe comunque aver bisogno di un livello di assistenza ridotto in una struttura infermieristica specializzata prima di poter tornare a casa.
Original Medicare paga in un centro di assistenza specializzato solo se è preceduto da una degenza ospedaliera di almeno tre giorni (i piani Medicare Advantage possono rinunciare a questo requisito) Se si è in ospedale ma in stato di osservazione anziché in regime di degenza, non conta per i tuoi tre giorni. In tal caso, una volta rilasciato, non sarà possibile ottenere la copertura Medicare per un soggiorno in una struttura di cura qualificata. Questo è uno dei motivi per cui è importante per i pazienti e le loro famiglie capire se viene utilizzato lo stato di ricovero o osservazione.