Cos'è un piano di riferimento sotto l'ACA?

Negli anni successivi all'adozione dell'affidable care act (ACA), il termine "benchmark plan" è stato ampiamente utilizzato. Ma è usato per descrivere due aspetti molto diversi dei regolamenti della legge, che possono essere fonte di confusione per i consumatori. In generale, il contesto ti consente di determinare a quale definizione viene fatto riferimento, purché tu comprenda entrambi i tipi di piani di riferimento.
Il piano di riferimento si riferisce a:

Il secondo piano argento più basso in cambio in ciascuna area, nel mercato assicurativo individuale, OR
Il piano che ogni stato usa per definire i benefici per la salute essenziali all'interno di quello stato per piani individuali e di piccoli gruppi.

Questi sono due concetti molto diversi, ma hanno entrambi lo stesso nome, il che può sicuramente portare a confusione. Diamo un'occhiata a come ogni tipo di piano di riferimento funziona.

Il piano d'argento secondo più basso costo in borsa

Per le persone che hanno diritto alle sovvenzioni premium dell'ACA (crediti d'imposta premium), gli importi delle sovvenzioni si basano sul mantenimento del premio post-sussidio del piano d'argento del secondo più basso costo ad una percentuale predeterminata del reddito dell'iscritto. Quel secondo piano più basso costo è chiamato il piano di riferimento.
Il piano di riferimento varia da un'area all'altra e da un anno all'altro poiché il suo status come benchmark è determinato interamente dal suo prezzo rispetto agli altri piani d'argento disponibili in quell'area. Quindi, all'interno di uno stato, potrebbero esserci diversi piani di riferimento se lo stato ha un solido mercato assicurativo che varia da una località all'altra, o potrebbe esserci un unico piano che detiene il punto di riferimento in tutto lo stato, se lo stato ha un singolo assicuratore o assicuratori multipli con prezzi coerenti in tutto lo stato.
Durante l'iscrizione aperta per la copertura del mercato individuale (dal 1 ° novembre al 15 dicembre nella maggior parte degli stati), i consumatori possono vedere quale sarà il costo del piano di riferimento per il prossimo anno. Vedranno anche quale importo, se del caso, gli iscritti riceveranno in sovvenzioni premium, in base a quanto costerebbe il piano di riferimento per quell'iscritto, il costo del piano effettivo che vogliono acquistare e il loro reddito (e la percentuale associata del loro reddito che dovrebbero pagare per il piano di riferimento, la matematica per questo è spiegata qui).
Il piano di riferimento può essere offerto da una compagnia assicurativa diversa da un anno all'altro, dal momento che gli assicuratori cambiano i loro prezzi ogni anno. I prezzi sono quindi fissati per l'anno, quindi il piano di riferimento in una determinata area non cambierà fino al prossimo anno a meno che un assicuratore non esca dal mercato a metà anno (questo è raro, ma è successo, alcuni dei CO-OP dell'ACA sono stati costretti a chiudere a metà anno nel 2015 e nel 2016). Ma per l'anno successivo, le classifiche degli assicuratori sulla scala dei prezzi possono mescolarsi, poiché alcuni assicuratori aumentano i loro tassi più di altri, e alcuni addirittura riducono i loro tassi da un anno all'altro.
Ma il punto da tenere a mente è che il sussidio premium si basa sull'importo che ti costerebbe acquistare il piano di riferimento. È possibile utilizzare tale sovvenzione per acquistare qualsiasi piano a livello di metallo nella borsa. Non è necessario acquistare il piano di riferimento, ma il sussidio premium sarà lo stesso importo, indipendentemente dal piano scelto (l'importo del premio post-sussidio varierà considerevolmente, a seconda del piano scelto)..

Standard basati sullo stato per benefici per la salute essenziali

L'altro tipo di piano di riferimento è il piano di riferimento in ogni stato per determinare quali benefici sono coperti dai piani di singoli e piccoli gruppi nello stato. Tutti i nuovi piani individuali e di piccoli gruppi devono coprire i dieci vantaggi essenziali per la salute dell'ACA (c'è un margine di manovra per la copertura dentale / visione pediatrica, ma gli altri nove benefici per la salute devono essere integrati in tutti i piani individuali e in piccoli gruppi ACA). E mentre i piani di grandi gruppi non devono coprire i benefici per la salute essenziali, non possono imporre massimi di beneficio annuali o vitalizi su eventuali benefici per la salute essenziali che coprono.
Quindi è importante chiarire ciò che conta come un beneficio per la salute essenziale. L'ACA li ha definiti con tratti volutamente ampi, mantenendo i contorni dei dieci benefici per la salute essenziali per i punti elenco che si adattano a mezza pagina. La legge ha anche osservato che al Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) sarebbe stato assegnato il compito di assicurare che la copertura fosse "uguale alla portata delle prestazioni fornite nell'ambito di un tipico piano di datore di lavoro".
Da lì, il governo federale ha lasciato a HHS per risolvere i dettagli. HHS, a sua volta, ha incaricato ogni stato di designare un piano di riferimento che sarebbe stato utilizzato come piano di riferimento per i nuovi piani di singoli e piccoli gruppi in quello stato. Nel 2012, HHS ha pubblicato un elenco di domande frequenti sui piani di riferimento, per aiutare gli stati ad aderire al processo e nel 2015 sono stati pubblicati ulteriori orientamenti. Gli Stati sono stati autorizzati a scegliere il loro piano di riferimento da una delle seguenti quattro opzioni ("più grande" è determinato in base all'iscrizione):

Uno dei tre più grandi piani per piccoli gruppi nello stato
Uno dei tre maggiori piani previdenziali dei dipendenti statali (copertura fornita ai dipendenti statali)
Uno dei tre maggiori piani previdenziali dei dipendenti federali (opzioni FEHBP fornite ai dipendenti federali)
Il più grande piano HMO non Medicaid offerto nel mercato commerciale dello stato.

L'idea era che ognuna di queste opzioni avrebbe offerto una copertura solida e robusta e sarebbe improbabile che fornisse una copertura "nuda" dal momento che venivano offerte ai lavoratori governativi o erano state selezionate da un numero significativo di aziende per assicurare i propri dipendenti.
Per il periodo 2014-2016, il piano di riferimento era un piano offerto nel 2012 (poiché in quel momento gli stati stavano determinando i loro piani di riferimento). Alcuni di essi dovevano essere integrati per garantire che coprissero tutti gli EHB, dal momento che i piani non dovevano ancora essere conformi all'ACA nel 2012. Per il periodo dal 2017 al 2019, il piano di riferimento è un piano che è stato offerto nel 2014. Quasi tutti gli stati hanno optato per piani di piccoli gruppi come punto di riferimento. Qui sono disponibili dettagli specifici del piano per la selezione del piano di benchmark di ogni stato.
A partire dal 2020, in base alle normative incluse nei parametri di benefit e pagamento 2019, CMS sta dando agli Stati maggiore flessibilità nella progettazione dei propri piani di benchmark EHB. Uno stato può scegliere di adottare un piano di benchmark di un altro stato come proprio o incorporare diversi segmenti dei piani di riferimento di vari stati per creare il proprio piano di benchmark ibrido. Inoltre, gli Stati possono ora selezionare o progettare un nuovo piano di riferimento annualmente, invece di dover continuare a utilizzare il piano di riferimento che è stato finalizzato per il 2017. Secondo CMS, l'Illinois ha modificato il proprio piano di riferimento in base alle nuove regole. Gli altri stati hanno quindi deciso di continuare a utilizzare il piano di riferimento che hanno utilizzato per il 2017-2019.
I singoli piani di mercato e di piccoli gruppi offerti in uno stato devono includere una copertura "sostanzialmente uguale" ai vantaggi offerti dal piano di riferimento scelto dallo stato. C'è continuità da uno stato all'altro, poiché l'ACA definisce i parametri generali per gli EHB. Ma la variazione dei piani di riferimento statali è il motivo per cui vedrete alcuni servizi, come il trattamento dell'infertilità, coperti in modo diverso da stato a stato, in base a mandati che si applicano nello stato, o differenze dal piano di riferimento di uno stato a un altro.

Una parola da Verywell

Quando senti qualcuno parlare di un piano di riferimento in relazione all'ACA, il contesto ti permetterà di determinare quale tipo di piano di riferimento viene discusso.
Stanno parlando del secondo piano d'argento più basso costo offerto nel mercato individuale sullo scambio, o del piano che un determinato stato ha selezionato per fungere da pacchetto di benefici di base su cui tutti i piani individuali e di piccoli gruppi conformi a ACA in lo stato è basato? Una volta accertato, i dettagli sopra ti aiuteranno a dare un senso alla discussione.